FİZİK TEDAVİ : ROMATİZMAL HASTALIKLARDA HİDRO/ BALNEOTERAPİ

TERMİNOLOJİ

• Balneoterapi ve hidroterapi terimleri birbirlerine yakın anlam ifade etseler bile bazı farklılıklar vardır

• Balneoterapide suyun kimyasal içeriği tedavide ön planda yer alırken, hidroterapinin etkinliğinde suyun fiziksel özellikleri ön plana çıkar
• Balneoterapide sular yer altı kaynaklı ve genellikle sıcaktır ve belirli mineralleri, gazları içeren kimyasal yapıları vardır
• Balneoterapide mineralli sularla beraber çeşitli gazlar (karbondioksit, radon vb.) tedavi amaçlı uygulanır
• Balneoterapide su genellikle 34 C sıcaklıkta kullanılır
• Suyun yeryüzüne çıktığı yerde doğal balneoterapi yapılmasına genellikle “ kaplıca tedavisi” denir
TERMİNOLOJİ

Hidroterapi,
• Eğitilmiş personelin denetiminde tedavi için özel tasarlanıp yapılmış havuzlarda uygulanan,
• Her kişiye özgü program yapılması gereken,
• Nöromüsküler fonksiyonların geliştirilmesi amaçlı
• bir havuz tedavi programıdır

Goldby LJ. Br J Rheumatol 1993; 32: 771-3
TERMİNOLOJİ
• Bu iki terim dışında ülkemizde pek kullanılmamakla birlikte daha çok Avrupa’da kullanılan “spa” terimi de balneoterapiye yakın anlamı ifade etmektedir

• “Spa” kelimesi çeşme, pınar anlamına gelen “espa” kelimesinden kaynaklanabilir
• 14. yüzyılda Belçika’nın önemli bir tedavi merkezi olan kaplıcalar bölgesi spa kasabasından ismini almış olabilir
• Islanmak, nemlenmek, serpiştirmek anlamında Latince “ spagere” kelimesinden kaynaklanıyor olabilir.
• Ayrıca bir Latin deyişi olan ve su ile gelen sağlık anlamında “sanitas per aquas” kelimelerinin baş harflerinin kısaltması olabilir.
• “Spa” daha çok İngiltere’de kullanılmaktadır

Van Tubergen A. Ann Rheum Dis 2002; 61: 273-75

TERMİNOLOJİ

• Romatizmal hastalıkların balneolojik tedavisinin iklim koşullarıyla da desteklenmesine “balneo-klimaterapi” denilir

• İklim ve hava şartlarının enflamatuvar ve dejeneratif romatizmal hastalıklarla ilişkisi eski zamanlardan beri gündeme getirilmektedir
Guedj D. Ann Rheum Dis 1990; 49: 158-9

• Yılda 300 gün güneşli geçen İsrail Ölü Deniz’de romatizmal hastalıkların tedavisinde balneoterapi yanı sıra klimaterapi de uygulanmaktadır
Sukenik S. J Rheumatol 1994; 21: 305-9

Balenoterapinin yaygınlığı nedir?
• Kaplıca tedavisi romatizmal hastalıklarda yaygın olarak kullanılmaktadır

– Almanya’da 1992 yılında %53’ü romatizmal şikayetlerle olmak üzere 6 milyondan fazla kişi tedavi amacıyla kaplıcalara gitmiştir
Pratzel HG. Health Resort Medicine. Sapporo, 1996; 1-12

– Fransa’da her yıl sadece romatizmal şikayetlerle 250.000’i aşkın kişiye 3 haftalık kaplıca kürü uygulanmaktadır
Gullimin F. Br J Rheumatol 1994; 333: 148-151

– 1992 yılında ülkemizde yapılan bir çalışmada her yıl 6.5 milyonu aşkın kişinin kaplıcalara gittiği saptanmıştır
Yüzbaşıoğlu N.Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi 1992; 92-103

• Uygun olmayan koşul ve geleneksel uygulamalara rağmen hastaların çoğu kaplıca tedavisinden yarar gördüğünü belirtmişlerdir
Karagülle MZ. Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji Dergisi 1994; 2: 63-70
Hangi Mekanizmalarla?
• Kaplıca kürlerinin organizmada bir dizi adaptasyon reaksiyonu ile metabolik proçesleri regüle ederek etki gösterdiği kabul edilmektedir

• Kronik inflamasyonlarda sıcak uygulamaların antienflamatuvar rol oynadığı bilinmektedir

• Termomineral sulardan özellikle tuzlu suların tüm inflamasyonlarda, kükürtlü suların ise sadece kronik inflamasyonlarda antiinflamatuvar etkisi olduğu çalışmalarla gösterilmiştir

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Hangi Mekanizmalarla?

• Termomineral banyo uygulamaları sonucu, kollajen dokuların uzayabilirliğinde artış ortaya çıkar ve bu durum hareket açıklığının korunması veya varsa kısıtlılığın azaltılmasında egzersizlere yardımcı olur

• Ayrıca hidrostatik etki derideki basınç ve dokunma reseptörlerini uyararak otonom sistemde değişikliğe yol açar
Hangi Mekanizmalarla?
• Balneoterapinin etkinliğinde; kimyasal ve fiziksel etkinliğin yanında çevresel faktörlerde önemli rol oynar

– Ortam değişimi,
– Kaplıca yöresinin manzarası,
– Fiziksel ve mental relaksasyon,
– Ev ve görev uğraşılarından uzaklaşma,
– Benzer yakınmaları olup kaplıcada edinilen arkadaşlarla rekabetsiz ilişkiler,
– Dinlenme koşullarında uygulanan fizik tedavi yöntemleri balneoterapinin pozitif sonuçlarını etkileyen faktörlerdir

Balint G. J Rheumatol 1993; 20: 1623-5
Uygulama süresi ve zamanı
• Kaplıca tedavi süresinin ne kadar olacağı yönünde kesin bir yargı olmamakla birlikte kaplıca tedavi süresi en az 3 hafta olmalıdır
• Genellikle çalışmalarda tedavi süreleri 4 hafta olarak uygulanmaktadır
• Duruma göre bu süre 6 haftaya kadar çıkabilir
• Genellikle her gün veya günaşırı 1 banyo alınmalı zaman olarak da sabah 06 ve 10 saatleri arasında, kandaki kortizol düzeyinin en yüksek olduğu süre tercih edilmelidir
Konrad K. Ann Rheum Dis 1992; 51: 821-2
Smit TE. Aust J Physiotherpy 1991; 37: 229-34
Ataoglu S. Aktüel Tıp Dergisi 1997; 2(9): 579-80
Romatizmal Hastalıklarda Balneoterapinin temel yararları nelerdir?

• Ağrı şiddetinde azalma
• Kas spazmında azalma
• Yük taşıyan eklemlerdeki basınçta azalma
• Kalıcı şekil bozukluklarını önleme
• Egzersizleri daha kolay yapabilme
• Günlük yaşam aktivitelerinde artma
• Hastanın yaşam kalitesinde artma
• Analjezik ve nonsteroidal antienflamatuvar kullanımında azalma

Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Golland A. Physiotherapy 1981; 67: 258-62

Balneoterapinin avantajları
Kişi,
• Günlük iş ve aile yaşantısının yarattığı fiziksel ve ruhsal streslerden kurtulur
• Yaşadığı ve çalıştığı ortamlarda varolan ve hastalığı üzerinde olumsuz etki gösteren etkenlerden uzaklaşır
• Kaplıca yöresinin ve ikliminin olumlu ve yararlı faktörlerinin etkisi altındadır
• Günlük yaşantısını hastalığı ile uyumlu bir şekilde düzenleyip, sürdürebilir
• Hastalığı konusunda etkin bir sağlık eğitim programına katılabilir
• Rehabilitasyon veya korunma amaçlı programlara alınabilir

Balneoterapinin Kontrendikasyonları

• Akut enfeksiyöz hastalıklar
• Akut organ ve sistem yetmezlikleri
• Kanama ile seyreden hastalıklar
• Aktif onkolojik hastalıklar

Romatizmal Hastalıkların hangisinde ?

• Romatoloji biliminin kurulmasının balneoterapi ile birlikte başladığı söylenmektedir

Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77

• Artritlerin bütün türlerinde balneoterapi uygulanabilmesine rağmen yapılan araştırmalar en sık romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit ve osteoartrittedir

Calin A. J Rheumatol 1988; 15: 733-4
Romatoid Artitte

• Romatoid artritte balneoterapinin etkinliği üzerine birkaç randomize kontrollü çalışma yapılmıştır

Sukenik S. Ann Rheum Dis 1990; 49: 99-102
Elkayam O. J Rheumatol 1991; 18: 1799-803
Sukenik S. Isr J Med Sci 1995; 31: 210-14
Hall J. Arthritis Care Res 1996; 9: 206-15
Franke A. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 894-902

• Son yıllarda yapılan ve Cochrane Databese’de yer alan sistematik bir derlemede romatoid artrit ve osteoartritte balneoterapinin kısmen faydalı olabileceği,
– Ancak çalışmalardaki metodolojik eksikliklerden dolayı balneoterapinin etkin olduğunu söylemenin imkansız olduğu belirtilmiştir

Verhagen AP.Cochrane Library, Oxford, Update Software, 2001
Romatoid Artritte

• Osteoartrozlu ve romatoid artritli hastalarda kaplıca tedavisi ile yapılan bir çalışmada:

– Romatoid artritli hastalarda tedavi tamamlandıktan bir ay sonra iyileşme gözlenmiş
– ancak bu iyileşme geçici olmuş ve sadece 4 hafta sürmüştür

Elkayam O. J Rheumatol 1991; 18: 1799-803

Aktif Enflamatuvar artritlerde

• Klasik bilgilerde aktif enflamatuvar romatizmal hastalıklarda balneoterapinin aktivasyonda artışa yol açtığı bu nedenle kontrendike olduğu bildirilmekte ise de bu veri iyi metodoloji ile yapılan kontrollü çalışmalarla tam doğrulanmamıştır

• Çoğu açık, kontrolsüz çalışmada ise balneoterapinin çok aktif romatoid artritli hastalarda bile alevlenmeye yol açmadığı bildirilmiştir
Ankilozan Spondilitte
• Romatizmal hastalıklardan kaplıcaya en iyi yanıt veren egzersiz ve hidroterapinin öneminin iyi bilindiği hastalık ankilozan spondilittir.
• Ankilozan spondilitte radyoaktif, kükürtlü, tuzlu sular kullanılır
• Balneoterapi AS’de
– Termal, termomekanik stimulasyon,
– Yumuşak doku fleksibilitesinde artma,
– Sıcak su içerisinde yüzme ve egzersiz
– Özellikle kükürtlü suların güvenli ve etkili bir tedavi olması,
– 10-20 dakikalık radyoaktif banyolardan alınan radon hücre düzeyinde DNA’nın stimüle olmasıyla etkisini göstermektedir.
Ankilozan Spondilitte

• Son yıllarda yapılan metodolojisi iyi tasarlanmış bilimsel açıdan gerekli kriterlere sahip bir çalışmada

– Ankilozan spondilitte balneoterapinin etkinliği açık olarak gösterilmiştir
– Bu çalışmada 2 grup alınmış ve bir gruba farklı 2 balneoterapi merkezinde 3 haftalık kaplıca tedavisi verilirken; diğer gruba evde istirahat, standart nonsteroid ilaç tedavisi ve haftalık grup fizik tedavisine devam etmesi önerilmiştir
– Sonuçta her iki grupta 9 ay süreyle fonksiyonlarda, ağrıda, global değerlendirmede ve sabah tutukluğunda belirgin düzelme tespit edilmiştir

van Tubergen A. Arthritis Rheum 2001; 45: 430-8
Fibromyaljide

Fibromyaljili hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda da olumlu sonuçlar bildirilmiştir

Yurtkuran M. Phys Rehab Kur Med 1996; 6: 109-12
Buskila D. Rheumatol Int 2001; 20: 105-8
Balneoterapinin Etkinliği ve Bilimsellik
• Romatizmal hastalıklarda balneoterapinin etkinliği üzerine gerek yurtdışında gerekse yurt içinde birçok çalışma olmasına rağmen etkinliği bilimsel anlamda net olarak ortaya konulamamıştır
• Bu durum şu sebeplerle ilişkili olabilir:
– Tedavinin ülkelere ve merkezlere göre teknik uygulama farklılıklarının olması
– Bilimsellikten ziyade geleneksel kaplıca yöntemlerinin kullanılması
– Tıp Fakültelerinde ortak Balneoterapi disiplininin olmaması
– Çalışma planlamasında randomizasyon ve körleme güçlüğü
– Etkinliği değerlendirebilmek için klinik sonuçların (outcomes) standardize edilmemiş olması

Sonuç

• Özellikle artritli hastaların tedavisinde en eski tedavi formları olmalarına ve günümüzde de yaygın olarak kullanılmalarına karşın gerek balneoterapi gerekse hidroterapinin etkinlikleri üzerine yapılan klinik çalışmaların yeterli nicelik ve nitelikte olduğunu söylemek zordur

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Helliwell PS. R Soc Hlth J 1989; 109: 3-7
Hurley MV. Br J Rheumatol 1994; 33: 102.
Balint G, Rheumatol Europe 1995; 24: 149-52
Reilly KA. Rheumatology (Oxford) 2001; 40(1): 4-6
Sonuç

• Balneoterapinin ağrı giderici ve hastaların
kendilerini iyi hissetmelerine yol açıcı etkisi genellikle kabul görmesine karşın, değişik hastalıklarda etkinliğini kanıtlayan klinik kontrollü ve randomize çalışmaların azlığı ve metodolojik yetersizlikleri balneoterapi ile ilgili şüpheci ve önyargılı yaklaşımları beslemektedir

Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77
Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Hildebrnadt G. Hokkaido University School of Medicine, Sapporo, 1995; s:11-23
Jacobs JW. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135 (8): 317-22
Behrend T. Rheumatol Rehabil 1979 (suppl): 86-87
Gordon EE. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 239
Kolarz G. Rheumatol Europe 1995; 24: 144-146
Sonuç

• Ancak, yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda bildirilen olumlu sonuç ve bulguların gözardı edilmesi de doğru bir yaklaşım değildir

Schmidt KL. Rheumatol Europe 1995; 24: 136-140
Fam AG. J Rheumatol 1991; 18: 1775-77
Verhagen AP. J Rheumatol 1997; 24: 1964-71
Behrend T. Rheumatol Rehabil 1979 (suppl): 86-87
Gordon EE. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 239
Kolarz G. Rheumatol Europe 1995; 24: 144-146
Balint G. Br J Rheumatol 1995; 34: 283-84
Sonuç

• Ülkemizde 1500’ün üzerinde termal kaynaklar olduğu gerçeği ve yapılan bilimsel çalışmaların sayı ve kalitesi göz önüne alındığında; metodolojisi iyi planlanmış, çalışmaya alınma ve dışlanma kriterleri iyi belirlenmiş, randomize ve kör çalışmalara ihtiyaç olduğu açık bir gerçektir

• Bu yüzden balneoterapi genç araştırmacılar için önemli ve verimli bir çalışma alanı oluşturmaktadır

• Ayrıca yapılan kaliteli çalışmalarla hem bilime hem de son yılların popüler alanlarından biri olan sağlık turizmi açısından ülkemizin tanıtımına katkıda bulunacaktır