Enterobakterileri Karşı Aşılanma, Enterobakter
Poliomiyelit aşısının kazandığı başarılar; barsaklardaki tifo, shigellosis, kolera ve Escherichia coli gastroenteriti gibi başlıca bakteri enfeksiyonlarına karşı oral bağışıklama sağlanması fikrini yeniden gündeme getirmiştir.
Parenteral olarak, yani enjeksiyon yoluyla kullanılan enteobakter aşılarından hiçbirinin tam tatmin edici sonuç vermediğini vurgulamak gerekir. Bunların etkinlikleri değişkendir ve sağlanan bağışıklık, genellikle yetersiz ve kısa sürelidir.
Kolay hazırlanmaları ve herhangi bir yan etkiye ya da aşılanma sonrası reaksiyona yol açmamamaları nedeniyle bu aşılamalarda; tam ve öldürülmüş bakteriler içeren, oral yoldan verilen aşılar tercih edilmiştir.
Öldürülmüş bakterilerden yapılan ve oral yoldan kullanılan tifo aşısıyla yapılan ilk çalışmalar, bu aşının etkili olmadığını göstermiştir.68
Birçok canlı aşı geliştirilmiştir; kullanımı kolay olan bu aşıların etkili olabilmesi için çok sayıda doz uygulanmasına ihtiyaç vardır ve bu zorunluluk, aşılama programını zorlaştırmaktadır. Bu aşıların bazıları virülan olmayan, mutasyon ürünü ya da hibrid suşlardan hazırlanmıştır.
Yakınlarda İsviçre’de GERMANIER K tarafından geliştirilen tifo aşısı oral yoldan etkili olan, zayıflatılmış bir canlı aşıdır. Hücre duvarı sentezindeki irreversibl modifikasyonlar sonucu patojen kimliğini kaybetmiş, ancak antijenitesini koruyan bir suş olan Ty21a susundan hazırlanan bu aşının etkinliği, galenik formuna ve uygulanan doz sayısına bağlıdır.
Mısır’da yapılan çalışmalar bu aşının tam anlamıyla tehlikesiz olduğunu göstermiştir.
Beraberinde sodyum karbonatla birlikte sıvı olarak alınan 3 oral dozdan sonra 996 vakada en az 3 yıl devam eden korunma sağlanmaktadır 151<152. Diğer yandan Şili'de jelatin kapsüller içerisinde verilen liyofilize aşı, 3 dozdan sonra bile yalnızca % 23-40 vaka etkili olmuştur. Aşının barsaklarda açılmak üzere hazırlanmış kapsüller içerisinde verilmesi, performansı artırmakta ve % 70-80 oranında serolojik etki sağlamaktadır. Bu şekildeki immünizasyon, uygulananların % 50'sinde 3 yıl süreli korunma sağlamıştır. 102
Pasteur Merieux, Salmonella typhi kapsülünden ekstraksiyonla elde edilen Vi antijeni kullanılarak hazırlanan bir başka tifo aşısı geliştirmiştir. 25 mikrogram Vi kapsül polisakkaridi içeren bir tek dozun parenteral olarak uygulanması, 5-44 yaş dilimindeki Nepal'li hastalarda birinci yıl sonundaki bağışıklama oranının % 73 olmasını sağlamış 2; Güney Afrika'da aynı şekilde aşılanan 5-15 yaş dilimindeki çocuklarda ise 21. ayın sonundaki korunma oranının % 64 olduğu bulunmuştur83. Aşı, her iki çalışmada da son derece iyi tolere edilmiştir. Vakaların % 10 kadarında enjeksiyon yerinin kızarması vevya sertleşmesi şeklindeki lokal yan etkilerle karşılaşılmış; 38 °C'yi aşan ateş ise, aşılananların % 1'den daha küçük bir bölümünde görülmüştür.
Diğer tifo aşıları incelenmektedir, ABD'de genetik özellikleri kesin bir şekilde belirlenmiş bir saf Aro Salmonella typhi susu mutantından hazırlanmış aşının kesinlikle tehlikesiz olduğu, serolojik etkinliğinin ise tatmin edici düzeyde bulunmadığı görülmüştür.
Kolera, dünyadaki en yaygın enfeksiyon hastalıklarından biridir. 1986 rakamlarına göre 33 ülkeden 46 473 kolera vakası bildirilmiş ve bunların yarısı, Afrika'da görülmüştür. 1987 yılına ait rakam ise, 48 507'dir115157.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), aşının hastalığın yayılmasıyla mücadelede yetersiz kaldığı için, koleranın endemik olduğu bölgelere giden yolcularda kolera aşısı uygulanmasını 1973'den beri önermemektedir. En çok kullanılan kolera aşıları, ısı veya fenol etkisiyle öldürülen vibrionlar içerir ve hiç toksin antijeni taşımaz.
Kolera toksini ve bunun etki mekanizması üzerinde yapılan geniş kapsamlı çalışmalar, oral kolera aşısı şeklinde yeni bir yaklaşımın ele alınmasına yol açmıştır. Her ekzotoksin molekülünün aktif bir A alt-ünitesiyle patojen olmayan 5 tane B alf-ünitesinden yapılı olduğu, bilinmektedir. B alt üniteleri, kolera enfeksiyonundan sonraki bağışıklığı sağlar ve bu nedenle de aşı hazırlanması açısından değerlidir.
Kolera aşısının geliştirilmesi yönünde harcanan günümüzdeki çabalar, her ikisi de oral yoldan uygulanmak üzere farklı 2 yaklaşım üzerinde durmaktadır.
Birinci yaklaşımdaki aşıda (VVCV/B) inaktive durumdaki tam bakteri ve beraberinde toksik olmayan, saflaştırılmış B alt-ünitesine ait antijenler vardır 158. Bu aşı hem antibakteriyel, hem antitoksin bağışıklık cevabı sağlar. 2-15 yaş arasındaki 63.000 çocuk ve çok sayıda genç erişkin üzerinde Bangladeş'te yapılan bir çalışma bu aşının, uygulama sonrası 6 ay boyunca % 85 vakada korunma sağladığını göstermiştir. Yalnızca bakteri içeren WCV aşısının bu dönemde bağışıklık sağladığı kişi oranı ise, yalnızca % 58'dir. Aşılar arasındaki bu fark, aşıdan sonra ikinci yıl ortadan kalkmaktadır ama aynı zamanda, şiddetli veya ölümle sonuçlanabilecek su kaybı nedeniyle hastaneye yatırılan hasta oranları, ayrıca bu bivalan aşı (yani WCV/B) immünizasyondan sonraki 3 ay boyunca Escherichia coli tarafından meydana getirilen enterotoksijenik ishal vakalarının önlenmesinde % 75 oranında başarı kazanmıştır.
ikinci yaklaşımda, virülansı olmayan Vibrio cholerae 01 mutantları kulanılmaktadır. Genetik DNA rekombinasyonları yoluyla ve toksinlerin bazılarını veya hepsini kodlayan genlerin yok edilmesini sağlamak amacıyla birçok mutant geliştirilmiştir48 49-K-102'
15
Aday suşlardan biri olan bir INABA susunun AB1 mutantı ABD'de; melez (hibrid) bir Ty 21a Vibrio kolera susu ise Avustralya'da geliştirilmiştir172.
Bu yöntemle elde edilen ve toksin yapmayan suşlar, ilerisi için ümit vermektedir. Bunlar gönüllülerde enfeksiyona karşı korunma sağlamış, ancak bazı vakalarda akut ishale neden olmuştur. Bu mutantların neden olduğu ishal mekanizmasını ortaya çıkarmak amacıyla çalışmalar yapılmaktadır.
Shigelia ile oluşan dizanteri ve ishal, gelişmekte olan ülkelerin önemli halk sağlığı sorunlarındandır.
Ağır seyreden shigellosis epidemilerinde, morbidite ve mortalitenin yüksek olması, bazı suşların antibiyotiklere direnç göstermesi ve bu enfeksiyonları kontrol altına almak amacıyla günümüzde yapılan çalışmaların sınırlı bir etkiye sahip olması gibi nedenlerle, etkili aşıların geliştirilmesini hedef olan araştırmalara girişilmiştir. 1940-1970 yılları arasındaki çok sayıda girişime rağmen aynı zamanda hem etkili, hem zararsız hem de kolay uygulanabilen bir aşı getiştirmek mümkün olmamıştır. Ancak yakın yıllarda gen mühendisliği, bakterilerin patojenite ve immünojenitelerinden sorumlu başlıca determinantları ortaya çıkararak, shigellosis karşısında kullanılabilecek oral aşı yapımı için uygun bakteri suşlarının geliştirilmesini kolaylaştırmıştır.
Oral shigellosis aşıları, 4 büyük kategoriye ayrılabilir.
1. Zayıflatılmış Shigelia mutantları. Çeşitli Shigelia flexneri ve Shigelia sonnei serotiplerinin streptomisine bağımlı (SmD) mutantları ve Istrati T32 mutantından hazırlanan aşılarla sağlanan korunma oranları, çalışmadan çalışmaya değişmektedir. Bu aşılarda çok sayıda yüksek doza ve sık sık rapel uygulanmasına ihtiyaç duyulması önemli bir sakıncadır.
2. S flexneri 2a’nın veya S dysenteriae tip 1 ‘in invaziv karakterde olmayan ve lipopoiiosid için gerekli kodu taşıyan hidridleri, Escherichia coli K12’nin spesifik kromozon segmentlerinin, patojen shigelia organizmalarına transferi yoluyla elde edilmiştir. Bu segmentlerin transferi, toksisitesi olmayan, invaziv nitelik taşımayan, maymunları deneysel shigellosis’e karşı koruyabilen hibrid türev dizilerinin elde edilmesini sağlamıştır. Ancak bu suşların etkinliğini ortaya çıkaracak herhangi bir saha çalışması, şimdiye kadar yapılmış değildir.
3. Escherichia coli 08 suşlarını temel alan ve Shigelia flexneri 2a’nın ya da Shigelia dizanteri tip 1 ‘in somatik ve gruba özgü antijenlerini kodlayan genleri içeren aşılar denenmiştir. Ancak gönüllülerde, deneysel koşullar altında yapılan çalışmaların sonuçları, tatmin edici olmaktan uzaktır.
4. Shigella antijenlerini içeren diğer taşıyıcı bakteriler de aşı olarak kullanılmıştır. Bu çalışmalarda Shigella antijenlerinin yapımını kodlayan plasmidler, tifo aşısı Ty 21a susu gibi zayıflatılmış taşıyıcı suşlara aktarılarak hibrid (melez) oral aşılar meydana getirilmiştir. Bu aşılar hem tifoya, hem de shigellosis’e karşı korunma sağlamakta; ancak etkinlik dereceleri, her seri üretimde değişmektedir12.
Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC), enteropatojen Escherichia coli (EPEC) ve enteroinvaziv Escherichia coli (EIEC) olmak üzere 3 Escherichia coli tipi, akut ishal etiyolojisinde önemli rol oynar.
Enterotoksijenik Escherichia coli, biri ısıya dayanıksız (LT) olan ve immünolojik bakımdan kolera toksinine benzeyen; öbürü ise ısıya dayanıklı (ST) olan ve immünojen özellik taşımayan iki enterotoksin sentez eder. Ayrıca yüzeylerinde proteik pili bulunmasıyla ilişkili olarak kolonizasyon faktörleri (CFA I ve II) içeren ETEC suşları da bulunmuştur.
Yüzeylerinde çeşitli kolonizasyon faktörleri bulunan öldürülmüş Escherichia coli’den, ısıya dayanıklı-ısıya labil enterotoksinlerin alt ünitelerini meydana getiren hibridlerden veya şimerik bir çeşit ısıya dayanıklı toksin salgılayan Escherichia coli’den hazırlanan aşıların immünojen oldukları, hayvanlara oral olarak verildikleri deneysel çalışmalarda gösterilmiştir ama bunların erişkin gönüllülerde yapılan denemeleri, değişebilen etkinlik dereceleriyle sonuçlanmıştır73 82.
Zayıflatılmış, canlı aşılar elde edilmesini sağlayan başka yöntemler de vardır m<167. Bunlar, patojen olmayan Escherichia coli'nin yüzeyindeki bilinen kolonizasyon faktörünü kodlayan genlerin klonlanması, yalnızca ısıya dayanıksız B alt-üniteleri yapan suşların geliştirilmesi ya da kolonizasyon faktörü ve ısıya dayanıksız toksinin B alt-ünitesini kodlayan genlerin Ty 21a suşlarına aktarılması gibi DNA rekombinasyon teknikleriyle elde edilmektedir.
Enterobakterlere karşı kullanılmak üzere geliştirilmiş veya geliştirilmekte olan birçok aşı vardır. Bunlardan bazılarının etkili ve tehlikesiz olduğu, hayvanlarda gösterilmiştir; diğerlerinin ise insanlarda etkili oldukları, kanıtlanmış durumdadır.
Bu aşıların genel kullanıma sunulmasından önce etki şekillerinin, etki derecelerinin ve tehlikesiz olduklarının, ayrıca da aşı sonrası elde edilen bağışıklık süresiyle uygulanması gereken rapel programlarının, kontrol vakalarına yer verilen çalışmalarda değerlendirilmesi gerekir.
Bu aşıların diğer aşılarla beraber kullanılıp kullanılamayacaklarının ve ulusal aşı programları ya da genişletilmiş bağışıklama programı (GBP) çerçevesinde uygulanıp uygulanamayacaklarının belirlenmesi de, aynı derecede önemlidir.
