Onam Formunu Word Formatında İndirmek İçin Buraya Tıklayınız
|
|
ENDOSKOPİ ÜNİTESİ
GASTROSKOPİ BİLGİLENDİRME
ve ONAY FORMU
|
KOD :
Y.TARİHİ :
SAYFA NO : 1/1
REV. NO :
REV T. :
BASKI NO : 01
|
Randevu Tarihi: ……/……../…….. Endoskopi Ünitesi
Randevu Saati : Tel:
SAYIN HASTAMIZ, DİKKATLE OKUYUNUZ!!!
Doktorunuz yemek borusu, mide, oniki parmak bağırsağının ilk bölümünün Gastroskopi adı verilen gelişmiş özel bir aletle incelenmesini istemiştir. Bu işlem 5-10 dakika kadar sürmektedir.
Bu işlem sırasında ve sonrasında %2 oranında yan etkiler (kanda oksijen azalması, nabzın düşmesi, tansiyon düşmesi, enfeksiyon bulaşması, kanama, solunum yoluna sıvı kaçağı, bilinç bozuklukları, yemek borusunda delinme, dişlerin dislokasyonu vs.) meydana gelebilmektedir.
İşlemin yapılacağı günden bir gün önceki akşam hafif ve sulu bir yemek yiyebilirsiniz. Bundan sonra işlem yapılana kadar aç kalmalısınız. Dilerseniz gece yarısına kadar su içebilirsiniz.Birgün öncesinden itibaren antiasit ilaçlar ve antepsin ilacı alınmamalıdır. Muayeneye rahat kıyafetler giyerek geliniz.
Daha önce yapılan endoskopiler ve aşağıda belirtilen hastalıklardan sizde olanları mutlaka Endoskopi Ünitesi Hemşire ve Doktoruna hatırlatınız.
Kalp Hastalığınız var mı?
Böbrek Hastalığınız var mı?
Karaciğer Hastalığınız var mı?
Şeker (Diabet) Hastalığınız var mı?
Kronik Akciğer Hastalığınız var mı?
Depresyonunuz var mı ve ilaç alıyor musunuz?
Aspirin, kan sulandırıcı, ağrı kesici alıyor musunuz?
Ameliyat oldunuz mu?
Muayeneden sonra sizi evinize götürmek üzere mutlaka bir yakınınızla birlikte geliniz.
Muayeneye gelirken 2 (iki) adet havlu peçete getiriniz
Muayeneden sonra 24 saat süreyle kesinlikle alkol almayınız, araç veya otomobil kullanmayınız.
Bu muayeneden önce sizi rahatlatmak amacıyla gerekirse kolunuzdan iğne yapılacaktır. Daha sonra sizden, hareket edebilen, midenize kadar uzanabilen boruyu yutmanız istenecektir. Muayene sırasında midenize bir hava verilecek ve bu nedenle hafif bir ağrı oluşabilecektir. Muayene tamamlandıktan sonra yaklaşık 15 dakika dinleneceksiniz.
Hastanemizdeki yoğunluk nedeniyle randevular geç verilmiş olabilir. Bu hastalığınızın daha da ilerlemesine sebep olabilir. Randevu geç verilmişse diğer kliniklerde yaptırabilirsiniz. Size verilen randevu uygun değilse ve sormak istediğiniz bir soru, merak ettiğiniz bir konu varsa lütfen yukarıda belirtilen telefondan, mesai saatlerinde bizi arayınız.
Yukarıdaki bilgileri okuduğunuza ve yan etkiler hakkında bilgilendirildiğinize dair aşağıda belirtilen yere adınızı soyadınızı yazarak imzalayınız ve Endoskopi Ünitesi Hemşiresi’ne teslim ediniz.
Adı Soyadı:
İmza :
Benzer Yazılar:
Endoskopi Ünitesi Kolonoskopi Bilgilendirme ve Onam Formu
Manyetik Rezonans (MR) Hasta Bilgilendirme Formu – MR Onam Formu
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Prematürite Onam Formu
Doğum ve Sezaryen Bilgilendirme ve Onam Formu
AYDINLATILMIŞ ADENOİDEKTOMİ (GENİZ ETİ) ONAM VE BİLGİLENDİRME FORMU
Anestezi Uygulamaları ve Hasta Bilgilendirme Formu- Anestezi Onam Formu
Girişimsel Radyolojik İşlemler Hasta Bilgilendirme ve Rıza (Onam) Formu
Endoskopi Nedir Mide Endoskopi
Endoskopi kabusuna son! Kameralı Kapsül Endoskopi
Cerrahi Sterilite İşlemi için İstek ve Rıza Formu – Onam Formu
