Endokrin Tumorleri İnsulinoma Nedir

Endokrin Tümörleri, Endokrin Tümör, İnsülinoma Nedir

Endojen hiperinsülineminin başlıca nedeni olan insülinoma, pankreas Langerhans adacıklarının B hücrelerinden kaynaklanan bir tömürdür. İlk başa­rılı insülinoma ameliyatını Roscoe Graham (1929) gerçekleştirdi. VVhipple (1935) bu hastalık için kla­sik bir tanı triadı tarif etti. 1960 da insülinoma ve diğer gastrointestinal endokrin tümörlerin nöroek-todermal kökenli olduğu ve APUD (Amine precur-sor uptake and decarboxylation) sistemi içinde yer aldığı ortaya atıldı.

İnsülinomaların % 90’ı soliter ve selim özellikte­dir. % 5-10’u malign olup bölgesel lenf ganglionları ve karaciğere metastaz yapar. % 90’ı 2 cm’nin altın­dadır; pankreas baş, gövde ve kuyruğunda eşit oran­da yerleşim gösterir. İnsülinomaların % 5’i MEN (mültipl endokrin noplazi) Tip 1 içinde yer alır.

Plazma glikoz düzeyinin % 50 mg/dl’nin altın­da olması durumu hipoglisemi olarak adlandırılır. Hipoglisemi; a) postprandial (yemek sonrası), b) re-aktif hipoglisemi veya açlık hipoglisemisi olmak üzere ikiye ayrılır.
Postprandial hipoglisemi çoğun­lukla mide ameliyatı geçirmiş kişilerin sorunudur. Bu hastalarda hipoglisemiden özellikle karbonhid­rattan zengin besinlerin barsaklara hızla geçişi so­rumlu tutulmaktadır. Açlık hipoglisemisinde ise ya karaciğerden glikoz sağlanmasında bir bozukluk ya da, insulinomada olduğu gibi, glikozun aşırı kullanımı söz konusudur.

Klinik bulgular: İnsulinomada hipoglisemiye ilişkin bulgu ve belirtiler saptanır. Semptomlar beyindeki glikojen eksikliğine, ya da plazma glikoz düzeyindeki düşüklüğün neden olduğu reaktif ka-tekolamin (efinefrin) salgısına bağlı olarak ortaya çıkar. Tömürden aşırı insülin salınımı, çoğunlukla açlık durumunda veya eksersiz sonrasında gözle­nen, ataklar halindedir. Atakların sıklık ve şiddeti­nin tümörün büyüklüğü veya malignite potansiye­li ile bağlantısı yoktur. Bulgu ve belirtiler nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sisteme ilişkin­dir. Nörolojik semptomlar: apati, sinirlilik, baş dönmesi, şuur bulanıklığı, davranış bozukluğu, konvülsiyonlar hatta koma şeklinde ortaya çıkar. Katakolamin salgısı sonucu terleme, çarpıntı ve gö­ğüs ağrısı gibi kardiyovasküler bulgular oluşur. Ender olarak açlık, bulantı ve kusma gibi gastroin­testinal yakınmalar görülebilir.

İnsülinoma hastalarının bir bölümü sinirlilik, davranış bozukluğu, şuur kaybı gibi belirtiler ne­deniyle psikiyatri veya nöroloji kliniklerinde teda­vi görür. Bir diğer bölümü, atakların açlıkla ortaya çıktığını farkeder; hipoglisemiyi engellemek ama­cıyla, sık ve bol yemek yiyerek kilo alır. Bazı hasta­larda ise ataklar çok seyrektir ya da hafif geçer. Bu gibi durumlar insülinoma tanısında gecikmeye ne­den olmaktadır.

Tanı: Tanı aşamasında VVhipple triadı gözönüne alınır.

1. VVhipple triadı: a) Hipoglisemi bulgu ve belirti­leri açlık veya eksersizle ortaya çıkar, b) Semp­tomlar ortaya çıktığında kan şeker düzeyi 45 mg/dl’nin altındadır, c) Oral veya IV glikoz ve­rilmesi semptomlarda düzelme sağlar. Vvhipple triadı günümüzde de geçerli olmakla birlikte in-sülinoma tanısında daha güvenilir veriler elde etmemizi sağlayan testlere başvurmak gerekir.

2. Glikoz ve insülin düzeyi: İnsülinoma tanısı hi­poglisemik atak sırasında serum insülin düzeyi­nin, serum glikoz düzeyine oranla, aşırı yüksek bulunmasıyla konulur. Normalde serum glikoz düzeyi 65-95 mg/dl, insülin düzeyi ise 30 İU/ml’nin altındadır.

3. İnsülin/Glikoz oranı: Normalde bu oran daima 0,4’ün altındadır. İnsülinomada l’e ulaşır, ba­zen l’inde üzerine çıkar.

4. Açlık testi: Hastalar 72 saat veya hipoglisemik semptomlar ortaya çıkana kadar aç bırakılarak kan örnekleri alınır. Normalde serum insülin ve glikoz düzeyi birlikte düşer. İ/G oranı sabit ka­lır. İnsülinomada glikoz düşer, insülin düzeyi yüksek kalır. İ/G oranı yüksek bulunur.

5. Proinsülin ve c-peptid düzeyi: İnsülinomada se­rum proinsülin düzeyi (normalde insüline oran­la % 15’i geçmez) ve c-peptid düzeyi (normalde 1.2 mg/ml’nin altındadır) yükselmiştir. Proin­sülin düzeyi % 50 den fazla ise adacık hücre kar-sinomu düşünülür.

6. C-peptid supresyon testi: İV insülin verildiğin­de normal kişilerde C-peptid düzeyi düşer, in­sülinomada yüksek kalır.

7. Stimülasyon testleri: İnsülinoma tanısının şüp­heli olduğu vakalarda tolbutamid, glukagon ve kalsiyum ile insülin salgısını uyaran testlere ve­ya glikoz tolerans testine başvurulabilir.

Görüntüleme: Ultrasonografi, bilgisayarlı to­mografi ve magnetik rezonans görüntülemenin tü­mör lokalizasyonunu belirlemedeki başarı oranı % 50 dolayındadır. Noninvasiv yöntemlerin başarısız kaldığı vakalarda endoskopik transgastrik ultraso­nografi, angiografi, perkutan transhepatik portal venöz örnekleme, arteryel stimülasyon ve venöz örnekleme (kalsiyum glukonat kullanılarak) gibi invasiv yöntemlere başvurulur. Ancak bu yöntem­lerin de başarı oranı % 60-65’in üzerinde değildir.

Endokrin tömürlerin yerleşim yerinin belirlen­mesinde en güncel yöntem isotop işaretli somatos-tatin kullanılarak yapılan sintigrafilerdir. Tüm bu olanaklara karşın, boyutları küçük olduğundan, vakaların yaklaşık üçte birinde tümör yerinin belir­lenmesi mümkün olmamaktadır. Tümör lokalize edilememiş olsa bile, insülinoma tanısı kesinleş-mişse cerrahi girişim zorunluluğu doğmaktadır. Cerrahi girişim aşamasında intraoperatif ultrason-dan da yararlanılabilir.

İnsülinoma Tedavisi

İnsülinomanın kesin tedavisi cerrahi olarak tü­mörün çıkartılması ile sağlanır. Tümörün buluna­madığı vakalarda veya malign insülinoma ya da metastazlar varlığında medikal tedavi yöntemleri­ne başvurulur.

Cerrahi Tedavi: Ameliyat öncesi ve ameliyat sı­rasında İV glikoz solüsyonları verilerek hipoglise­mi engellenir. 15-30 dakika aralıklarla serum glikoz düzeyi ölçülür. Ameliyatta tüm pankreas ortaya konularak dikkatle incelenir ve titizlikle palpe edi­lir. Soliter bir kitle saptanmış ise eksize edilir.

Kuyrukta yerleşim gösteren tömürlerde kuyruk rezeksiyonu yapılır. Gövde ve kuyrukta multipl tü­mör saptanmışsa ya da bu bölgelerde büyük bir tü­mör belirlenmiş ise veya karsinom olasılığı söz ko­nusuysa distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başında yerleşim gösteren tümörlerde pankreatiko-duodenektomi veya VVhipple ameliyatı gibi yön­temlere nadiren gereksinim olur.

Diğer hiperinsülinemi nedenlerinden adacık hücre hiperplazisi veya nesidioblastozis düşünülü­yorsa ve tanı frozen section yöntemiyle doğrulanır­sa distal pankreatektomi yapılır. Bu işlem kesin te­daviyi sağlamasa bile hastalığın medikal tedaviyle kontrol altına alınmasını kolaylaştırır.

Başarılı girişimler sonrası dönemde geçici bir süre serum glikoz düzeyi normalin üzerinde olabi­lir. Bazı hastalarda bu süreç 6 aya kadar uzar. Uy­gulanan girişimde pankreasın % 85 inden fazlası çı­kartıldı ise hastada persistan diabet ortaya çıkar. Ameliyat sonrası oluşabilecek diğer komplikasyon-lar kanama, pankreas lojunda abse, pankreatit, saf­ra veya pankreas fistülüdür.

Medikal Tedavi: Girişim öncesi hazırlık döne­minde veya ameliyatta tümörün bulanamadığı va­kalarda medikal tedavi olanaklarından yaralanılır. Diazoxide insülin salınımı engelleyip, serum glikoz düzeyinin yükselmesini sağlar. Bu ilacın hipotansi­yon, su ve tuz retansiyonu, hirsutismus, bulantı, kusma gibi yan etkileri vardır. Bir somatostatin analoğu olan octreotid asetat da insülin salgısını azaltmak amacıyla kullanılmaktadır.
Habis insülinomada streptozocin, 5-fluorouracil ve doxorubicin gibi B hücrelerini tahrip eden ke-moterapötik ajanlar kullanılır.