Doku Ve Organ Reddi (Rejeksiyon)
Allogreft rejeksiyonu immünolojik, histopatolo-jik, veya klinik kriterlere göre sınıflandırılır. Rejek-siyona, immünolojik açıdan yaklaşıldığında hangi immün mekanizmaların rol oynadığının tesbiti, histopatolojik açıdan yaklaşıldığında doku ve/veya organda oluşan hasarın tipi ve derecesinin saptanması, klinik açıdan yaklaşıldığında ise uygulanacak tedavi ve buna cevabın saptanması ve sonucu etkileme önem kazanır.
Rejeksiyonda esas klinik semptomlar transplante edilen doku ve organa özgü olmakla birlikte, ortak neden aynı immün cevap ile gelişen doku hasarıdır ve sıklıkla antikora bağlı ve/veya hücresel immünopatolojik reaksiyonlar sonucu gelişir. Rejeksiyonun tüm tiplerinde temel bulgu inflamasyondur. Gerek klinik gerek ise patolojik değişiklikler inflamasyonun yoğunluğu, şekli ve tipi ile orantılıdır. Bu nedenle doğru bir sınıflandırma yaparken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlara ilave olarak rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar sonra ortaya çıktığı ve hangi süratle geliştiği de önemlidir. Ancak, bazı konulara açıklık getirmek gerekmektedir. Örneğin, böbrek transplantasyonlarından 6-12 ay sonra gelişen rejeksiyonlara kronik rejeksiyon denir ve genellikle yavaş ve sinsi gelişim gösterir. Ovsa, bazı hastalarda iyi fonksiyon gösteren bir greftde transplantasyondan seneler sonra, genellikle ilaç alını-mındaki aksamaya veya infeksiyon gibi host’a ait diğer bir inflamatuar olaya bağlı hız1ı seyirli bir rejeksiyon görülebilir. Böyle akut ortaya çıkan bir olaya kronik demek doğru bir tanımlama olmayacaktır. Kronik veya akut terimleri sadece rejeksiyonun transplantasyondan ne kadar zaman sonra ortaya çıktığını veya hızını değil, aynı zamanda inflamatuar reaksiyonun tabiatını da ifade eder. Kronik inflamasyon ağırlıklı olarak hücresi cevabı gösterirken, akut inflamasyon antikora bağlı bir olaya işaret eder.
Hiperakut rejeksiyon: Tipik olarak transplante edilen organın alıcının kanı ile perfüzyonundan kısa süre sonra ortaya çıkar. Histoloji olarak ağır damar hasarı ile birlikte tromboz, inflamasyon ve nekroz mevcuttur. Damarların içi ve trafında daha yoğun olmak üzere polimorf nüveli lökosit in-filtrasyonu dikkati çeker. Etyolojik faktör olarak, ABO kan grubu veya HLA antijenlerine karşı pre-sensitizasyonun rol oynadığı ileri sürülmektedir.
Akut rejeksiyon: Transplantasyondan sonra ilk birkaç hafta-ay içinde hızla ortaya çıkar. Erken buluları ateş, greft hassasiyeti ve fonksn on bozukluğudur. Akut rejeksiyonun bir tipi akut humoral-vasküler rejeksiyon olup, fazla bir hücresel infilt-rasyon olmadan arter ve arteriollerde akut fibrino-id inflamasyon ile karakterizedir. Daha sık rastlanan diğer bir tipi ise, interstisyum, damarlar veya her ikisinde mononükleer hücre infiltrasyonu sonucu parankim ve damar hasarına neden olan in-terstisyel-hücresel rejeksiyon’dur.
Kronik rejeksiyon: En sık rastlanan şekil interstisyum, damarlar veya her ikisinde belirgin mononükleer hücre infiltrasyonu gösteren şekildir.
Rejeksiyon tanısı: Rejeksiyonun en tipik bulgusu greft disfonksiyonudur ve bunu diğer fonksiyon bozucu durumlardan ayıracak spesifik ve noninva-zif bir yöntem yoktur. Günümüzde böbrek, kalp ve karaciğer transplantasyonlarında sonra rejeksiyon tanısı, iğne biopsileri ile konmaktadır.
İmmünosupresyon
Yukarıda da belitildiği gibi, transplante edilen doku veya organın farklı antijenik yapısı alıcıda ağır immünolojik olaylara neden olmakta ve doku veya organın fonksiyon kaybına ve rejeksiyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle, günümüz modern transplantasyon anlayışının yerleşmesi ve bu başarılı sonuçlara ulaşılması ancak immün sistemin bazı ilaçlar ile baskılanması sonucu mümkün olabilmiştir. Kısaca immunosupresyon denen bu yöntem çok çeşitli ilaçlar kullanılagelmiştir. Bu ilaçlar oldukça potent olmakla beraber, yeterli immunosup-resyonun tek bir ilaçla sağlanması gerekli miktarı artırmakta ve yan etkilerinin fazlaca ön plana çıkmasına neden olmaktadır. Bu nedenle, genel eğilim ilaçları tek başına kullanmak yerine kombinasyonlar kullanmak ve böylece daha düşük dozlara inerek ilaca bağlı istenmeyen yan etkileri azaltmaktır.
İmmünosupresif
Günümüzde primer olarak kullanılan immün-supresif ilaçlar azathioprine (İmuran), kortikoste-roidler, cyclosporine (CsA; Sandimmun), antilenfo-sit globulin (ALG), anti-timosit globulin (ATG) ve OKT3’dür. Azaltılmış dozlara rağmen bu ilaçlara bağlı istenmeyen yan etkiler, viral, fungal ve bakte-riyel infeksiyonlar ve mortalite riski fazladır.
A. Azathioprine (İmuran): Bir merkaptopurin türevi olup, nükleik asit sentezini inhibe eder. Kemik iliği depresyonu ve sarılık nedeni olabilir. İstenmeyen etkilerin ortaya çıktığı durumlarda veya infek-siyon riski var ise, doz azaltılabilir veya kesilebilir.
B. Kortikosteroidler: Prednison hemen hemen her transplantasyonda ve genellikle azathioprine ve CsA ile birlikte kullanılır. Uzun süre kullanıma bağlı infeksiyon, Cushingoid görünüm, hipertansiyon, diabet ve akne gibi komplikasyonlar çıkabilir. Bu nedenle dikkatli bir doz ayarlaması gerektirir. Azathioprinden farklı olarak, antijen tarafından uyarılan T-hücresi proliferasyonunu inhibe eder.
C. Cyclosporine (Sandimmun; CsA): Tolypocladi-um inflatum Gams (daha önceden Trichoderma polyporum olarak bilinirdi) adlı mantardan elde edilir. 1980’li yılların başında rutin klinik uygulamaya girmiş ve transplantasyon alanmda yeni bir devrin başlamasına neden olmuştur. Etkili bir im-münosupressif olup, spesifik olarak olgun T lenfositlerinin fonksiyonlarını inhibe eder ve bu etki re-versibldir. Primer etkisi T-helper hücreleri üzerine olup interleukin-2 (IL-2) serbestletmesine engel olur.
