Bu durumlarda sezaryen ile acil doğum planlanmalıdır.
SEZARYENDEN SONRA VAJİNAL DOĞUM
• Sezaryen sonrası vajinal doğum ile tekrar sezaryen arasında doğru tercih yapılabilmesi için her iki durum hakkındaki gerekli bilgilendirme tam olarak yapılmalıdır.
•Sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) sadece uygun merkezlerde uygulanmalıdır. Bu tip merkezlerde, 24 saat hizmet veren kan bankası, 24 saat fetal monitorizasyon ve 24 saat cerrahi yapabilecek ekibe ihtiyaç vardır. Dolayısıyla acil konsültan hekimin ve anestezi verecek ekibin hastanede kalmadığı durumlarda bu uygulama yapılmamalıdır.
•Eylemin izlemi, sezaryen ile doğumun derhal gerçekleştirilebileceği, anında kan nakline olanak sağlanabilecek bir yerde yapılmalıdır.
• Kanıtlanmış herhangi bir kontrendikasyon yoksa, daha önce transvers alt segment kesili sezaryen ile doğum yapmış gebelere, maternal ve perinatal risk ve faydalar ile ilgili uygun bir tartışmadan sonra SSVD, uygun koşulları taşıyan merkezlerde önerilebilir. Ancak uterustaki skar dokusunun alt segment lokalizasyonu dışında bulunması olasılığı varsa vajinal doğum denenmemelidir.
• Eğer gebe SSVD’ yi tercih etti ise bunu açık bir şekilde ifade etmelidir. Daha önceki uterin insizyonun yeri hakkında bilgi yok ise, bu konuda gebeye bilgi verilerek perinatal mortalite riskinin arttığı vurgulanmalıdır. Bu bilgi açık bir şekilde prenatal kayıtlarda yer almalıdır.
•Daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebeler antenatal bakım sırasında tercihan 36. haftadan önce kadın doğum uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
•Doğum tipine karar verilirken annenin tercihleri ve öncelikleri, genel risklerin ve faydaların gözden geçirilmesi (kesin olmayan spesifik riskler ve faydalar) ayrıca uterin rüptür ve perinatal mortalite ve morbiditenin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
• Daha önce iki kez sezaryen ile doğum yapmış ve vajinal doğum için herhangi bir ek risk faktörü olmayan gebelere riskler ve yararlar (yukarıdaki belirtilen riskler) anlatıldıktan sonra planlanmış vajinal doğum önerilebilir.
•Sınırlı sayıdaki veri daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde oksitosin ile eyleme yardımın dikkatli bir şekilde kullanımını önermektedir.
•Başarılı vajinal doğum şansını arttırdığına dair herhangi bir kanıt olmamasına rağmen daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelere epidural anestezi önerilebilir.
•Daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelerde sürekli elektronik fetal izlem yapılmalıdır.
•Hangi izlem metodu seçilirse seçilsin fetal kalp atım hızı kaydedilmelidir. Fetal kalp atım hızındaki bozukluklar acil olarak kadın hastalıkları ve doğum uzmanı konsültasyonu istenmesini gerektirir.
•Daha önce sezaryen ile doğum yapmış gebelere gebelik, eylem ve doğum sırasında sürekli ebe bakımı almaları önerilmelidir.
•Önceden hem vajinal doğum hem de sezaryen ile doğum yapmış olan gebelerin vajinal doğuma daha yatkın olduğu bilinmelidir.
• Her hastanenin, olası acil sezaryenden sorumlu konsültasyon hekimine nasıl ulaşılabileceğine dair yazılı bir politikası olmalıdır.
SEZARYEN SONRASI VAJİNAL DOĞUM (SSVD)
•Sezaryenin alt segment transvers insizyonla yapılmış olması
• Uterusta sezaryen dışında başka skar ya da anormallik olmaması
• Pelvik darlık olmaması
• Fetüsün 4000 gramın altında olması
• Hastanın tüm eylem süresince bir hekimce izlenebilmesi ve gerektiğinde acil sezaryen yapılabilme koşullarının bulunması
•24 saat fetal monitorizasyonun gerçekleşeceği koşulların bulunması•
•Acil bir durum için gereken anestezi ekibi ve ameliyathane koşullarının bulunması
•Acil bir durum halinde kan nakline olanak sağlayan koşulların bulunması
Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum Kontrendikasyonları
• Daha önce klasik veya ters T insizyonu olanlar
• Geçirilmiş histeretomi ve myomektomi operasyonları Geçirilmiş uterus rüptürü
• Bazı plasenta previa ve prezentasyon bozukluklarında olduğu gibi eylemin kontrendike olduğu durumlar
• Daha önce bilinmeyen bir şekilde (alt segment, T, klasik insizyon) sezaryen operasyonu geçiren gebe, vajinal doğum isteğinde bulunursa, uterus rüptürü ve perinatal mortalite riskinin, önceki uterin kesinin alt segment insizyonu olmadığı durumlarda daha fazla olduğu açıklanmalıdır.
PROTOKOL
Bilgi Notu 1-Antenatal Süreci Değerlendirme
Göz önünde bulundurulması gerekenler:
• Önceki uterus insizyon tipi
• Gebelik yaşı
• Diğer tıbbi koşullar
Bilgi Notu2-Risklerin ve Yararlarının Değerlendirilmesi Yararları:
• Azalmış enfeksiyon riski
• Azalmış kan kaybı ve kan transfüzyonu, azalmış pıhtılaşma bozuklukları
• Erken mobilizasyon
• Azalmış tıbbi müdahale ihtiyacı
• Daha önce sezaryen olmuş ve uygun vajinal doğum kondisyonları taşıyan gebelerin vajinal doğum başarı oranları % 60-80’dir.
Riskleri: •
• Uterus rüptürü [% 0.2-1.5 (önceki sezaryende alt transvers insizyon ise)]
• Acil sezaryen gereksinimleri (% 30)
•Fetal sıkıntı ve bebek için yenidoğan ünitesine ihtiyaç
Bilgi Notu 3- Uzman Değerlendirmesi
• Makat prezantasyonlu, çoğul gebelik ya da plasenta previalı ve makrozomik fetüsü olan gebelere elektif sezaryen olmaları tavsiye edilmelidir.
Bilgi Notu 4-Doğumda
• Planlanmış vajinal doğum için, hastanede olması gereken koşullar:
1. Yeterli beceriye sahip ebe, kadın doğum uzmanı, yenidoğan uzmanı
2. Fetal monitorizasyon olanağının olması
3. Acil sezeryan durumu için, ameliyathane ve anestezi olanakları
4. Doğumda ağrının azaltılması (kişisel tercihtir)
5. Elektronik metotlarla ya da dinleme yoluyla izlem
6. Damar yolunun açılması
7. Kan transfüzyonu imkanı
8. Oksitosin ile eyleme yardım (kontrendike değildir)
Bilgi Notu 5- Oksitosin
Kanıta dayalı olarak tavsiye edilebilecek çok etkili oksitosin dozu bulunmamaktadır.
• Oksitosin kullanım süresi 6 saatle sınırlıdır.
• Uterus rüptürü için izlem sürdürülmelidir.
ANNEDEN FETUSA BULAŞABİLECEK MATERNAL ENFEKSİYONLAR
Genel olarak maternal HIV(human immunodeficiency virüs), Hepatit B virüs, Hepatit C virüs ve genital herpex simplex virüs (HSV-2) ele alınmaktadır.
HIV
• Anneden çocuğa bulaş hiçbir müdahale yapılmayan doğumların yaklaşık %25.5’inde görülür. Antiretroviral tedavi, sezaryen ile doğum, anne sütü ile beslenmeme birlikteliği ile bu oran %1’e düşmektedir.
• Sezaryen ile doğum çocuğa bulaşı anlamlı bir şekilde azaltmaktadır (0.05 vs 0.55).
• HIV pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmelidir.
Hepatit B virüs
• Bulaş doğumda ve postnatal dönemde gözlenmektedir.
• Hepatit B immunglobulin ve hepatit B aşısının bebeğe doğumda ve sonrasında (1. ve 6. aylarda) uygulanması ile bulaş önemli ölçüde azalmaktadır.
• Sezaryen ile doğum ile bulaşın azalacağı düşünülse de bu konuda yapılmış yeterli çalışma bulunmamaktadır.
• Yeterli kanıt olmadığından hepatit B pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmemektedir.
Hepatit C virüs
•Bulaş riski düşüktür (%3-5).
• Verilere göre doğum şekline göre virüsün bulaş riski değişmemektedir.
• Bulaş riski değişmediğinden dolayı hepatit C pozitif gebelere planlanmış sezaryen önerilmemektedir.
•Ancak hepatit C pozitif olup HIV virüsü ile co-infekte olan gebelere planlanmış sezaryen önerilir.
Genital herpex simplex virüs (HSV-2)
• Seksüel olarak bulaşan ülseratif enfeksiyondur.
• Neonatal HSV yüksek mortalite ile seyreden sistemik bir hastalıktır ve enfekte annenin doğum kanalından temas ile bulaştığı düşünülmektedir (1.65/100000 canlı doğum).
•Yeterli kanıt olmasa da neonatal herpex yüksek mortalite ile seyrettiğinden primer HSV-2 enfeksiyonunda sezaryen ile doğum önerilmektedir.
• Rekürrent HSV-2 enfeksiyonu olan gebelerde planlı sezaryenin neonatal HSV riskini azalttığı yönünde bir etkisinin olduğu kesin değildir. Sezaryen ile doğum önerilebilir.
GEBELİĞİN HİPERTANSİF HASTALIKLARI
Preeklemsi Eklemsi
•Hipertansiyonlu gebede fetüste ciddi gelişme geriliği veya sıkıntı (distres) bulgusu varsa ileri değerlendirme ve muhtemelen doğumu hızlandırmak için gebe hastaneye yatırılmalıdır. Bununla birlikte, sadece tansiyon yüksekliği bile takip için hospitalizasyon gerektirebilir.
•Gebe ve ailesi preeklampsi ve eklampsinin tehlike bulguları hakkında bilgilendirilmelidir.
•Hafif preeklampsi olguları, gebelik haftası ve fetüsün matürasyonuna göre değerlendirilerek tedavileri düzenlenmelidir. „
• 32.gebelik haftası altında olan Orta Preeklampsi ancak hastane şartlarında izlenmeli ve her an ağır preeklampsiye dönüşme olasılığı gözden kaçırılmamalıdır.
• Ağır preeklampsi ve eklampside gebelik haftası ne olursa olsun maternal klinik durum stabilize edilerek doğum sağlanmalıdır.
• Ağır preeklampsi ve eklampside MgSO4 perfüzyonu altında doğum eylemi indüklenmelidir. İndükleme başarısız olduğunda sezaryen ile doğum düşünülebilir. Eğer 34. gebelik haftasından önce doğum öngörülüyor ise fetal akciğer matürasyonun sağlanması için maternal steroid uygulaması yapılabilir. Ek olarak, doğum sonrası yenidoğan bakımı koşullarının da sağlanmış olması gerekmektedir.
• Eklamptik gebeleri mümkün olan en kısa sürede doğurtmak gerekir. Gebenin gerekli vital bulguları düzeltildikten sonra indüksiyon ile doğum sağlanmaya çalışılır, indiksiyon başarısız olur ya da başka obstetrik endikasyonlar çıkar ise sezaryen ile doğum planlanmalıdır.
Serviks değerlendirilmelidir.
1. Serviks olgun ise (yumuşak, ince, kısmen açık) membranlar açılır ve oksitosin kullanılarak doğum eylemi indüklenir.
2. Fetal kalp atım eğrisinde anormallik varsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
3. Serviks olgun değil (sert, kalın, kapalı) ise prostaglandinler kullanılarak serviks olgunlaştırılabilir veya sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
Fetüs ölü veya hayatta kalmak için çok prematür ise;
1. Vajinal doğum planlanır.
2. Serviks olgun değil ise (sert, kalın, kapalı), prostaglandinler ile serviks olgunlaştırılır.
3. Bunlara rağmen vajinal doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen ile doğum planlanabilir
Kronik (Kr.) Hipertansiyon
Kronik hipertansiyonlu hastada komplikasyon gelişmez ise termde doğum planlayınız. Bununla birlikte, Kr. hipertansiyon’a bağlı fetal morbidite ve mortalite de artış olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Ek olarak, bu tip hastalar da preeklampsi riskinin arttığı bir gerçek olup olguların yakın izlemi gerekmektedir.
•Fetal kalp atım eğrisinde anormallik var ise fetal sıkıntıdan şüphelenilmelidir.
• Eğer fetüste ciddi gelişme geriliği var ve gebelik yaşı güvenilir ise serviksi değerlendirdikten sonra doğum düşünülmelidir.
Not: Gebeliğin ultrasonografi ile geç gebelikte değerlendirilmesi gestasyonel yaş açısından güvenilir değildir.
•Eğer serviks olgun ise (yumuşak, ince, kısmen açılmış) membranları açarak oksitosin ile doğum eylemi indüklenmelidir.
•Eğer serviks olgun değil ise (kalın, sert, kapalı), prostaglandin kullanarak serviks olgunlaştırılmalıdır.
•Doğum eylemi izleminde olağan dışı bir durum gerçekleşir ise sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
UZAMIŞ EYLEM (DİSTOSİ)
• Distosi 4 farklı anomalinin tek tek veya kombinasyon halinde görülmesi ile oluşur;
1.İtici güçlerdeki anormallik; Serviksin dilate olması veya silinmesine yetmeyecek şiddetteki uterin kontraksiyonlar (uterin disfonksiyon) veya doğumun ikinci aşamasında yetersiz istemli kas eforu.
2.Maternal kemik pelvis anormallikleri; Pelvik kontraksiyon
3.Fetüs gelişim, pozisyon veya prezantasyon anormallikleri
4.Fetüsün ilerlemesine engel teşkil eden ürogenital sistem yumuşak doku anormallikleri
Baş-pelvis uyumsuzluğuna bağlı anormal eylem
•Baş-pelvis uyumsuzluğu ifadesi; fetal baş ve maternal pelvis şeklinin (üç boyutlu) normal vajinal yolla doğuma olanak sağlamadığı, doğum eyleminin bu nedenle tıkandığı durumlarda kullanılır.Bu uyumsuzlukların çoğu fetal başın malpozisyonundan kaynaklanmaktadır (asinklitizm, hiperekstansiyon vb.)
•Oksitosin ile augmentasyona rağmen eylemin durması halinde baş-pelvis uyumsuzluğundan veya olası bir makrozomik fetustan şüphelenilmelidir. Bu durumda;
1. Vajinal doğuma devam edilmesi kanama ve uterin rüptür riskini arttırır.
2. Uzamış membran rüptürü nedeni ile anne ve fetüs için enfeksiyon riskini arttırır.
3. Omuz distosisine bağlı anne ve fetüste travma riskini arttırır. Bununla birlikte makrozomik olmayan bebeklerde de omuz distosisi gerçekleşebilir. Omuz distosisini doğum eyleminden önce ve doğum eylemi sırasında öngörmek mümkün değildir.
•Pelvimetri eylemde “ilerleme olmamasını” öngörme konusunda yararlı değildir, o yüzden doğum biçimi konusunda karar vermede kullanılmamalıdır.
• İntrapartum bakımda aşağıdakilerin “eylemin ilerlemesi” konusunda sezaryen olasılığını etkilediği görülmüştür ve bu yüzden gerekmedikçe bunlar önerilmemektedir:
•Doğum eyleminin aktif yönetimi (indüksiyon)
•Erken amniyotomi.
• Distosiye bağlı gereksiz sezaryenleri azaltabilmek için endikasyonsuz doğum indüksiyonlarından kaçınılması ve serviksi uygun olmayan hastalarda serviksi olgunlaştıracak prostoglandin preparatlarından faydalanılması gerekmektedir.
PROTOKOL
1. evre
• Partograf kullanarak uzamış eylemin erken tanı ve yönetimi yapılmalıdır.
• Uzamış eylemin tanısı konulduktan sonra yapılacak ilk müdahale amniyotomi yaparak ve oksitosin uygulayarak uterus aktivitesini arttırmaktır.
•Erken amniyotomi, erken oksitosin uygulaması ve sürekli profesyonel destek eylemin ilerlemesini dolayısı ile normal doğumu sağlayacaktır.
• Eğer uterus aktivitesi sağlandıysa eylem hala zor ilerliyorsa mekanik engel düşünülmelidir. Bu durum kesin baş-pelvis uyumsuzluğu veya başın yanlış yerleşimine bağlı göreceli baş-pelvis uyumsuzluğu olabilir.
2. evre
• Fetusun alın ve yüz geliş pozisyonunda olduğu gebeler ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum için uygun olabilirler, yine de bu durumlarda sezaryen tercih edilmelidir,
•Oksipito lateral veya posterior pozisyondaki gebelerin doğum eylemlerinin daha uzun sürebileceği akılda tutulmalıdır. Yine bu gebelerde de ameliyathanede müdahaleli vajinal doğum denenebilir. Tüm bunlara rağmen doğum gerçekleşmiyorsa sezaryen tercih edilmelidir.
• Uzamış eylemden;
-Oksitosin infüzyonuna başlanıldıktan 8 saat sonra halen gebe aktif döneme geçmemiş ise
-Servikal açılma doğum eylem grafiğinde (partograf) uyarı hattının sağında ise,
-Gebede 12 saat veya üzerinde devam eden eylem ağrılarına rağmen doğum gerçekleşmez ise, söz edilir.
İlerlemeyen Eylemin Tanısı
Bulgular Tanı
Serviks açık değil Yalancı Eylem
Kasılma yok/seyrek
8 saatten uzun süredir düzenli kasılmalara rağmen serviks Uzamış Latent Safha
açıklığı 4 cm’i geçmez
Servikal açılma doğum eylem grafiğinde uyarı hattının sağında Uzamış Aktif Safha
Yeterli kasılmaların bulunmasına rağmen servikal açılma ve Baş-Pelvis Uyumsuzluğu gelen kısmın inişinin duraklaması
Büyük baş, saçlı deride 3. düzey ödem (moulding), Tıkanmış Eyle(Obstrüksiyon)
serviksin gelen kısma uyum sağlamaması, servikste ödem,
uterus alt bölümde balonlaşma, retraksiyon halkasının oluşması,
anne ve fetusta sıkıntı gibi nedenler ile servikste açılma ve
gelen kısmın inişinin duraklaması
10 dakika içinde, 40 saniyeden kısa süren, üçten az kasılma Yetersiz Uterus Aktivitesi
Oksiput anterior verteks dışındaki gelişler Kötü Prezentasyon Veya Pozisyon
Serviks tam açık ve kadının güçlü Uzamış Ikınma (Expulsive)Safhası
ıkınmalarına karşılık iniş yok.
Anormal Doğum Eylemi Paternleri, Tanı Kriterleri ve Tedavi Yöntemleri
|
Tanı Kriterleri
|
|
|
Doğum Eylemi Paterni
|
Nullipar
|
Multipar
|
Tercih Edilen Tedavi
|
İstisnai Tedavi
|
Uzamış latent faz
|
>20 saat
|
>14 saat
|
Yatak istirahati, beslenme
|
Acil problemler için oksitosin veya sezaryen doğum
|
Uzama Bozuklukları
|
|
Aktif faz dilatasyonunun uzaması
|
<1.2 cm/saat
|
<1.5 cm/saat
|
Bekle-Destek tedavi
|
Sefalo-pelvik uygunsuzluk için sezaryen
|
inişin uzaması
|
<1.0cm/saat
|
<2.0cm/saat
|
Duraklama bozuklukları
|
|
Deselarasyon fazının uzaması
|
>3 saat
|
>1 saat
|
Sefalopelvik uygunsuzluk yok -oksitosin
|
Yorgunluk söz konusu ise yatak istirahat!
|
Dilatasyonda sekonder duraklama
|
>2 saat
|
>2 saat
|
Sefalopelvik uygunsuzluk-sezaryen
|
Sezaryen doğum
|
İnişin duraklaması
|
>1 saat
|
>1 saat
|
Hastaya göre karar ver
|
İnişin yetersizliği
|
Doğumun deselerasyon fazında veya ikinci fazda iniş yok
|
|
FETAL MAKROZOMİ
• Fetusun doğum ağırlığının 4000 gr ve üzerinde olmasıdır (sıklığı:%9).
• Fetal makrozomi maternal (postpartum hemoraji, anal sfinkter laserasyonu, postpartum enfeksiyon)ve fetal morbidite (uzamış eylem, artmış müdaheleli doğum olasılığı, omuz distosisi, brakial pleksus zedelenmesi, mekonyum aspirasyonu, fetal mortalite) oranlarını yükseltir.
• Gebelik takibinde gerek klinik (fundal uzunluk-Leopold manevrası) gerekse ultrasonografik (yapılabiliyorsa) olarak tahmini fetal ağırlık belirlenmelidir.
• Obez, diabetik ve makrozomik bebek doğumu öyküsü olan gebelerde fetal makrozomi açısından uyanık olmak gerekmektedir.
• Postterm gebeliklerde de tahmini fetal ağırlık açısından gebe dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
• 4000-4500 gr tahmini fetal ağırlığı (TFA) olan non-diyabetik gebelerde normal vajinal yolla doğum denenebilir (anne ile bütün riskler ve yararlar tartışıldıktan sonra). Doğum eylemi takibi dikkatli yapılmalı, ilerlemeler düzenli bir şekilde partograf kullanılarak kaydedilmelidir. Doğum eylemine yardımcı indüksiyon kullanılabilir (sezaryen oranlarını arttırdığı unutulmamalıdır). Uzamış eylem düşünülüyorsa sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
• TFA’sı >4500 gr olan nullipar gebeliklerde ve >4000 gr olan diyabetik anne adaylarına sezaryen önerilmektedir.
• Geçirilmiş sezaryen öyküsü olan tahmini fetal ağırlığı (TFA) >4000 gr olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır.
• Omuz distosisi öyküsü olan TFA>4000 gr olan gebelerde doğum sezaryen ile yapılmalıdır.
KORDON SARKMASI
• Son yıllarda doğum şekli ne olursa olsun kordon sarkmasına bağlı fetal mortalite oranı %0.43’ten %0.55′ e yükselmiştir.
• Kordon sarkmasının %20-30’unda serviks tam açık ve baş spinalarm hizasında veya altındadır. Bu durumda acil forseps ve vakum ile doğum olabilmekle beraber, vakum ve forseps kondisyonları uygun olmasına rağmen morbidite oranın yüksek oluşu (intrakraniyal hematom, fasiyal veya kraniyal hasarlar vs.) nedeni ile sezaryen uygulanabilir.
PROTOKOL
Bilgi Notu1 Tanı:
• Göbek kordonu doğum kanalında, fetüsün gelen kısmının altında uzanır.
• Membranlar açıldıktan sonra göbek kordonu vajinada görülür.
Bilgi Notu 2 Kordon pulsasyon veriyor ise
• Fetus canlıdır.
• Hemen vajinal muayene yapılarak eylemin safhasını belirlenmelidir.
• Gebe eylemin ilk safhasında ise, olguların tümünde;
1. Steril eldiven giyerek el vajinaya yerleştirilmeli ve kordon üzerindeki basıncı azaltmak için gelen kısım yukarı doğru itilip pelvisten uzaklaştırılmalıdır.
2. Diğer el karından pubis üstüne konarak gelen kısım pelvis dışında tutulmalıdır.
3. Gelen kısım pelvis girişinin üstünde sıkıca tutulurken vajinadaki el çekilmelidir. Sezaryen yapılıncaya kadar karındaki el tutulmaya devam edilmelidir.
4. Kasılmaları azaltmak için, eğer mümkünse tokolitik ajanlar uygulanmalıdır.
5. Takiben acil sezaryen yapılmalıdır.
• Gebe Doğum Eylemin İkinci Safhasında ise;
1. Doğum epizyotomi ve mümkün ise vakum ekstraksiyon veya forseps ile çabuklaştırılmalar.
2. Kordon sarkması durumunda prezentasyon makat geliş veya ayak gelişi ise makat ekstraksiyon yapılıp arkadan gelen başa gerektiğinde Piper veya uzun forseps uygulanabilir. Bununla birlikte bu yöntem uygulanabilirliği açısından önemli derecede eğitim gerektirmektedir. Ek olarak prosedüre bağlı olarak morbidite artacaktır. Makat veya ayak gelişi tespit edilir edilmez sezaryen uygulaması yapılabilir.
3. Yenidoğan resusitasyonu için yenidoğan hekimi ile birlikte hazırlanılmalıdır. Bilgi notu: Bilgi Notu3 Kordon Pulsasyon Vermiyor ise:
• Fetus ölüdür.
• Gebe için en güvenli yoldan doğum gerçekleştirilmelidir.
PLASENTA PREVİA :
• Plasenta previa (Pp) gebeliklerin %0.3-0.5’inde görülür.
• Geçirilmiş sezaryen ve uterin cerrahi, sigara kullanımı, ileri yaş gebeliği, multiparite, çoğul gebelikler, kokain kullanımı risk faktörleridir.
• Tüm sezaryenlerin yaklaşık %3’ünde Pp ilk endikasyondur (%2.2 aktif olmayan, %0.9 aktif vajinal kanama gözlenir).
• Pp ağrısız kanama ile beraber olabilir. Pp grade 3 ve 4’de (plasenta internal os u kapatmış) gebe fetüsle beraber değerlendirilir ve 36. haftadan sonra gebenin sezaryen olasılığı tartışılabilir. Elektif sezaryen 36-37. gebelik haftalarında mümkünse fetal akciğer maturasyonu dökümente edildikten sonra uygulanabilir.
• Pp nedeniyle sezaryen olan gebelerin kan kaybı riski, diğer sezaryen endikasyonlarına göre dahâ-fazladır. Bu nedenle kan transfüzyon ünitesi ve tecrübeli obstetrisyen gereklidir.
• Plasentası iç servikal os’u kısmen veya tamamen kaplayan gebeler (grade 3 veya 4 plasenta previa) sezaryen olmalıdır.
• Plasenta previa ve plasenta akreta birlikteliği her zaman akılda tutulmalıdır (imkan varsa ultrasonografi ile ekarte edilmelidir).
• Ultrasonografi ile plasentanın internal osa uzaklığı hesaplanabiliyorsa, uzaklığın 2 cm ve üzeri olduğu durumlarda vajinal doğum denenebilir.
• Plesanta previa ve anterior duvar yerleşimi birlikteliği mevcutsa sezaryendeki insizyon. ciddi hemoraji riski göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
PROTOKOL
Bilgi Notu 1-Tanı
• Plasenta previa, plasentanın serviks üzerine veya yakınına implante olmasıdır.
• Plasenta previa 20. haftadan sonra tespit edilmiş olmalıdır. Eğer plasenta servikal os üzerini kaplamış ise aylık olarak USG tekrarlanmalıdır.
• Vajinal kanama mevcut ve Pp tanısı konuldu ise acil olarak en az 4 ünite eritrosit süspansiyonu ve koagülasyon faktörleri hazırlatılmalıdır.
• Gebelik haftası 24-34 ise fetal akciğer maturasyonu için steroid uygulanmalıdır.
• Gebelik haftası 34’den düşük ise aktif uterin kontraksiyonların varlığında Pp tanısı alan hasta neonataloji bakımı yapabilen merkezlere sevk edilmelidir. (Annenin durumu stabilize edilerek).
Bilgi Notu 2-Doğum
1.Pp grade 1 veya 2 ve fetal baş yerleşmiş ise vajinal doğum denenebilir. Bununla birlikte anne adayı ile doğum eylemi ve prosedür sırasındaki riskler konuşularak sezaryen onamı ile birlikte sezaryen düzenlenebilir. Eğer vajinal doğum düşünülüyor ise amniyotomi ameliyathanede yapılıp acil sezaryen önlemleri alınmalıdır.
2. Pp grade 3 ve 4 de sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
Uyarı: Acil sezaryen hazırlığı yapmadan vajinal muayene yapılmamalıdır.
• Kanama tekrarlarsa anne ve fetüs açısından doğuma karşılık bekle-gör tedavisinin fayda ve riskleri karşılaştırılarak tedaviye karar verilmelidir.
PLASENTANIN_ERKEN AYRILMASI(ABLASYO PLASENTA)
Ablasyo plasenta doğumların yaklaşık %1’inde görülür.
* Travma, sigara kullanımı, çoğul gebelikler, hipertansiyon, preeklampsi, trombofililer, ileri yaş gebeliği, intrauterin enfeksiyonlar, polihidroamnios, erken membran rüptürü, daha önceki gebeliklerde ablasyo öyküsü, erkek fetus ve kokain kullanımı ablasyo plasenta için risk faktörleridir.
*Tanı temelde klinik olarak konulur, ultrasonografi ve Kleihauer-Betke testi’nin tanıda sınırlı değeri vardır.
* Ablasyo plasentada yönetim bireyselleştirilmelidir. Karar hastaya göre, (ablasyonun ciddiyeti, gebelik haftası ve fetusun prezentasyonuna göre) verilmelidir.
* Büyük ablasyo plasenta’da (>%50) fetüs açısından bakıldığında fetüs canlı olsa bile sonuçlar kötüdür.
* Ablasyo plasenta’da koagülopati ve hipovolemik şok açısından uyanık olunmalı ve bu koşullara göre tedbir alınmalıdır.
* Eğer vajinal doğum planlanıyor ise perinatal mortaliteyi azaltmak için sürekli fetal izlem gerekmektedir. Anne adayına süreç hakkında bilgi verilmeli ve bilgi alışverişi sonunda annenin sezaryen istemi halinde acil sezaryen uygulanmalıdır.
*Preterm gebeliklerde daha az ciddi vakalarda fetal akciğer matürasyonu sağlanıncaya kadar konservatif yönetim politikası kabul edilebilir.
* Anne stabil ve fetüs kaybedildiyse, vajinal doğum tercih edilmelidir,
* Ablasyo plasenta ve ağır preeklampsi birlikteliği unutulmamalıdır.
PROTOKOL
Bilgi Notu-1
*Canlı fakat sıkıntıda olan fetüsün doğumu sezaryen ile olmalıdır.
* Ciddi koagülasyon bozuklukları sezaryende gelişebilecek kanama riskini arttırmakla birlikte, ağır ablasyo plasenta durumunda vajinal doğum sırasında fetüsü kaybedebilme olasılığı oldukça yüksektir. Dolayısı ile ablasyo plasenta saptandığında gebeye olası riskler hakkında gerekli bilgiler verilmelidir. Sonuçta ablasyo plasenta tespit edildiğinde olay daha kötüye gitmeden doğum sezaryen ile gerçekleştirilebilir.
Bilgi Notu-2
• Ablasyo plasenta’da sezaryen doğumun tercih edileceği durumlar;
*Ablasyo plasenta ağır ise, mümkün olan en kısa sürede sezaryen olası koagülasyon problemlerini de düşünerek (taze donmuş plazma, fibrinojen, eritrosit süspansiyonu hazırlatılarak) düzenlenmelidir.
*Anne de hipovolemi ve ağır tüketim koagülopatisi varsa ve olayın kaynağı ablasyo plasenta ise, dissemine intravasküler koagüllasyon (DİC)’nun kesin tedavisi doğumun biran önce gerçekleşmesi ile olacaktır.
*Normal vajinal doğum kararı alındıktan sonra doğum eylemi hızlı bir şekilde ilerlemez ise doğumu sezaryen ile gerçekleştirilmelidir.
*Feto-pelvik uyumsuzluk, malprezentasyon, geçirilmiş uterus cerrahisi durumlarında koagülopati gelişme riskide olduğundan sezaryen ile doğum tercih edilmelidir.
Bilgi Notu-3
* Doğum sonrası anne yakın takibe alınmalıdır. Vital bulguların izlenmesi için monitorizasyon ve aldığı-çıkardığı sıvının takibi yapılmalıdır. Annenin koagülopati yönünden yakın izlemi sağlanmalıdır.
* Doğum sonrası uterin tonus ve boyut dikkatlice takip edilmelidir (Kanama devam ediyor ve uterus hipotonik ise histerektomi gerekebilir).
VASA PREVİA
• Yüksek fetal mortalite ile seyreden nadir görülen bir durumdur.
• Antenatal tanısında transvajinal ultrasonografi ve renkli Doppler ultrasonografik inceleme faydalı olabilir.
• Elektif sezaryen yapılmalıdır.
KAYNAKLAR:
TÜRK JİNEKOLOJİ VE OBSTETRİK DERNEĞİ
TÜRK PERİNATOLOJİ DERNEĞİ
TÜRKİYE MATERNAL FETAL TIP VE PERİNATOLOJİDERNEĞİ
SAĞLIK BAKANLIĞI ANA ÇOCUK SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ DOĞUM PROGRAMI BİLİM KURULU İŞBİRLİĞİ İLE HAZIRLANMIŞTIR.