Dogum Takip ve Dogum Yardimi

Doğum Takip ve Yardımı

Travayın İlk Evresinin Takibi

Travayın ilk evresinde takip ve yardım ile ilgili pek çok kitap yazılmıştır. İlgilenen okuyucular Friedman, Studd ve O’ Driscoll ile Magher’ in kitaplarına baş­vurabilirler. Doğumun başladığını düşünen gebe has­taneye geldiğinde hemen doğumhaneye yatırılması ge­rekmeyebilir. Travay (doğum eylemi) gittikçe artan sıklıkta ve şiddette uterus kontraksiyonları olarak ta­nımlansa da, gerçek travayı belirleyen tanı faktörü ser-vikal dilatasyonun başlaması ve gittikçe artmasıdır. Bu nedenle gebenin doğum servisine alınmasının gerekip gerekmediğine bu evrede karar verilir.

Gebe hastaneye yatırıldığında uterus kont-raksiyonlannın ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve şid­deti öğrenilir. Aynca nişan gelip gelmediği (kanlı ser-vikal mukus), yakınlarda vajinal kanama olup olmadığı ya da sularının gelip gelmediği ve diğer semptomlar araştırılır. Genel bir fizik muayene yapılır, hastanın nabzı, ateşi, kan basıncı kaydedilir. Travayın birinci ev­resinde bu vital bulgular saatlik aralarla takip edilir.

Karın muayenesi yapılarak uterusun büyüklüğü, fe-tusun prezentasyonu ve pozisyonu kaydedilir. Ser-viksin dilatasyonunu, kıvamını, silinmesini ve po­zisyonunu (önde mi, arkada mı yoksa santralize mi olduğunu) belirlemek için vajinal muayene yapılır. Önde gelen kısmın spina iskiyadika’ lara göre hangi se­viyede olduğuna bakılır. Bunları takiben pelvisin ge­nişliğini değerlendirmek için vajinal duvarlar muayene edilir, vajinal tuşe ile promontoryuma ulaşılıp ula­şılamadığı araştırılır. Fetusun sağlık durumu kar-diyotokogram ile değerlendirilir. Kar-diyotokogramda en az 15 sn süren ve dakikada 15 atımdan fazla artışın bulunduğu akselerasyonlar sap­tanmalıdır. Akselerasyonlar bebeğin hareketleri ya da uterus kontraksiyonları ile eşzamanlı gelişir. Kar-diyotokografide akselerasyonların bulunması bebeğin sağlık durumunun iyi olduğunu düşündüren bul­gulardandır. (doğum takibi)

Gebe hastaneye yatırıldığında, antenatal dönemle il­gili bilgiler ve obstetrik anamnezi dikkatli bir şekilde kaydedilir. Bu bilgiler ile gebenin doğumhaneye mi, servise mi alınacağına ve doğum şeklinin nasıl olacağına (vajinal ya da abdominal) karar verilir. Tra­vayın ne zaman başladığı belirlenirse servikal di­latasyonun aktif fazı ve başın pelvisten çıkışa doğru ilerlemesi daha kolay takip edilebilir.

Travayın başladığı anlaşıldıktan sonra bulgular par­togram denen doğum takip çizelgesine işlenir (42). Fe-tusun kalp atışlarını takip etmek için uygun bir teknik seçilir. Bu amaçla belli aralıklarla oskültasyon ya­pılabileceği gibi elektronik olarak sürekli bir rao-nitörizasyon da uygulanabilir. Serviksin gittikçe dilate olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travay yavaş iler­liyorsa bunun erkenden anlaşılabilmesi gerekir. Özel­likle iki saatte bir vajinal muayene ile kollumun açık­lığı ve başın inmesi değerlendirilir. Ancak partogram dikkatli bir şekilde doldurulduğu takdirde daha az mu­ayene yeterli olabilir; normal bir travayda üçden fazla muayeneye pek gerek duyulmayabilir. Bir çok doğum kliniğinin doğumhanesinde deneyimsiz doğumculara yardımcı olması için 1 cm’ den 10 cm’ e kadar değişen daire şekilleri asılıdır. Böylece parmak açıklığı ile ser-vikal dilatasyonun kaç cm olduğu kolayca öğ­renilebilir.

Bazen vajinal muayene ile çocuk basıncı pozisyonu tam olarak anlaşılamayabilir. Özellikle travayın ilk evrelerinde kaput suksedaneum ve bos oluşumu ne­deniyle baştaki sutura ve fontaneller tanınamaz. Bu ne­denle önce abdominal muayene ile başın durumu hak­kında bir fikir elde edilmesi daha uygun olur. Vajinal muayenede fetus başı değerlendirilirken sagittal sutura ve olanaklıysa ön fontanel hissedilmeye çalışılır. Genel bir kural olarak dörtgen şeklinde palpe edilen fontanel ön fontaneldir.

Travayın henüz başlamadığı saptandığında bulgular net bir şekilde kaydedilmelidir. Yalancı travay, latent travay, yumuşamış kollum gibi belirsiz terimler diğer doktor ve ebelerin kafasını karıştırmaktan başka işe ya­ramaz. Muayenede elde edilen bulgular hastaya sade ve açık bir dille anlatılmalıdır. Daha sonra gebe doğum servisindeki odasına alınır ve burada sıcak bir duşla ra­hatlatılır. Travayın aktif fazına dek burada vakit ge­çirecek olan gebe daha sonra doğumhaneye alınır. Gebe çok yorgunsa ve uyumak istiyorsa düşük doz sedatif verilerek biraz uyuması sağlanır. Bir çok olguda bu doğum ağrıları kendiliğinden kaybolur. Bu durumda gebe plasenta dekolmanı açısından tekrar de­ğerlendirildiğinde bir sorunla karşılaşılmazsa ve fetusun kalp atımları iyiyse ertesi gün taburcu edilebilir.

Travaydaki kadınların ağrı eşiği birbirinden fark­lıdır. Kimi gebe kollum tam açık olana kadar büyük bir rahatsızlık hissetmezken, kiminin kısa süreli kcnt-raksiyonlarda bile nefesi kesilir. Bununla birlikte çoğu kez travayın birinci evresinin başlarında değişim san­cıları çok fazla olmaz. Travay ilerledikçe pethidin ya da epidural anestezi gibi tekniklerle ağrının din-dirilmesi gerekebilir. Paraservikal blok gibi başka yön­temler de uygulanabilir. Olanaklar elverdiğince ağrının dindirilmesi konusunda hastanın isteklerini göz önün­de bulundurmak uygundur.

Gebelikte özellikle travayda mide boşalma zamanı önemli ölçüde gecikir. Bu nedenle travaya giren bir ge­beye bir şey yememesi ve içmemesi söylenir.

Travaym ilerleme hızı ile ilgili bir çok çalışma ya­pılmıştır. Travayın birinci evresini takip edebilmek için bu çalışmalardan çıkan sonuçlar göz önüne alın­malıdır. Bu sonuçlara göre spontan travayın ilk evresi primigravidlerde ortalama 5.7 saat iken, mul-tigravidlerde 3.4 saat sürmektedir (Studd ve ar­kadaşları, 1982). Primigravidlerin % 88′ inde ilk evre 10 saatten kısa sürerken, multigravidlerde bu oran % 95′ dir. Normal ilerleyen bir travayda kollumun açılma hızı saatte en az 1 cm’ dir. Bu zaman sınırlarında kol­lumun tam açılmaması durumunda sefalopelvik disproporsiyon, başın oksipito-posterior pozisyonda oluşu ya da daha sık olarak uterus kontraksiyonlarının ye­tersiz olması akla gelmelidir.

Uterus kontraksiyonlarının yeterli olup olmadığının belirlenmesi amacıyla uterus içi basıncı ölçen basınç kateterlerinin kullanılması önerilmiştir. Bu teknik henüz araştırma evresinde olup pratik olarak kullanımı yaygın kabul görmemiştir. Uterus içi basınç takibinin rutin olarak uygulandığı birimlerde uterus rüptürü veya önceki sezaryen yerinde açılmaya rastlanmıştır. Bazı olgularda bu durumun farkına ancak sezaryen anında varılabilmiştir. Bu nedenle elimizde, uterus içi basınç ölçümünün rutin olarak uygulandığı kliniklerde uterus rüptürü, maternal ya da perinatal morbidite ve mortalitenin daha az olduğuna ilişkin kanıt yoktur. O’Driscoll ve Meagher bu konuda yayınladıkları mü­kemmel yazıda daha kullanışlı bir alternatif yöntem önermişlerdir. Bu yaklaşımda doğumun başladığını erken dönemde anlayabilmek için palpasyonla ya da tokograf ile uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve süresi saptanır; kollumun açıklığının beklenen hızda artıp art­madığı takip edilir; anormal doğum belirtileri varsa bunlar erkenden tanınmaya çalışılır. Bu yaklaşımla normal sağlıklı doğum oranı oldukça artmıştır. Ayrıca bu araştırmacılar Batı Avrupa’daki en düşük sezaryen oranına ulaşmışlardır. Perinatal mortalite ve morbidite oranları açısından da başarılı sonuçlar elde edilmiştir.