Diyabet ve Cerrahi

Diyabet ve Cerrahi

Toplumun % 2-3’ünün diyabetli olduğu ve bu oranın yaş ilerledikçe arttığı göz önüne alınırsa, cerrahın sık sık diyabetli hastaların sorunları ile karşılaşacağı kabul edilmelidir. Bu nedenle, diya­beti ve getirdiği riskleri bilmek, oluşacak spesifik komplikasyonlara hazırlıklı ve çözümlerle dona­nımlı olmak gerekmektedir.

Diyabetli hastanın cerrahide oluşturduğu so­runlar iki farklı açıdan incelenir. Bunlar: 1) Diya­betli olmayan kişilerde de karşılaşılan elektif veya acil tabloların (fıtık, kolelityaz, kolon ca., yaralan­malar, vd) diyabetli hastalarda meydana çıkması, 2) Diyabetin komplikasyonları olarak cerrahi giri­şim gerektiren hastalıkların oluşması (damar tıkan­maları, ayak ülserleri, vd.).

Cerrahi Travma ve karbonhidrat metaboliz­ması: 7. bölümde ayrıntıları ile belirtildiği gibi, anestezi ve cerrahi girişim kanda katekolamin, glu-kagon, kortizol, vd. düzeyinin artmasını tetikler; glikojen tüketimi ve neoglikojenez yoluyla şeker yapımının uyarılmasına yol açar. Ayrıca lipoliz şid­detlenir ve insülin salgısı baskılanır. Travmanın şiddetine paralel olarak normal kişilerde % 150-200 mg düzeyine çıkan kan şekeri diyabetlilerde, insü­lin salgısı zaten bozuk olduğundan daha da yükse­lir. Genelde, majör travma veya cerrahi girişimler esnasında diyabetli kişilere insülin takviyesi yapıl­madığı takdirde ağır hiperglisemf ve ketoasidoz gelişmesi kaçınılmaz olur.

Diyabetik hasta ve taşıdığı riskler: Diyabetik hastalarda cerrahi girişim veya travma söz konusu olduğunda birçok riskli durumlar meydana çıkar. Diyabetiklerin beslenme durumu genelde optimal şartların altında bulunur. Kolayca gelişebilen mal-nutrisyon cerrahi travmaya organizmanın cevabını olumsuz yönde etkiler, yara iyileşmesi gecikir, in-feksiyona direnç azalır. Eğer otonom sistem de et­kilenmiş ise, varolan nöropati anestezi başlangıcın­da hipotansiyona yol açabilir.

Diyabetli kişilerde erken ameliyat sonrası dö­nemde miyokard infarktüs gelişme riski yüksektir ve sıklıkla semptom vermemesi nedeniyle başlan­gıçta farkedilemez ve komplikasyonlar ile kendini gösterir. Hastada diyabetik nefropati gelişmiş ise cerrahi girişime bağlı gelişecek sıvı-elektrolit denge bozukluklarının giderilmesi ve fizyolojik sınırlar içinde tutulması güçleşir.

Diyabetli Hastanın Ameliyata Hazırlanması

Ameliyat planlanırken öncelikle anestezi türü­nün seçimi gerekir. Genel anestezi sağlayan mad­deler sempatomimetik olduklarından diyabetoje-nik etkiye sahiptir. Bu nedenle, diyabetli hastalarda spinal, epidural veya lokal anestezi tercih edilir. Bu tür anestezinin bir diğer avantajı hipoglisemi geliş­tiğinde belirtilerin kolayca farkedilmesidir.

Diyabetik hastanın ameliyat programında sa­bah ve ilk sıraya alınması, açlık süresini kısaltıp ke-toasidozu önlemede yardımcı olur Acil şartlarda ameliyat edilmesi gereken diyabetlilerde, dehidra-tasyon, elektrolit eksiklikleri, ketoasidoz veya hiperosmolar nonketotik asidoz sözkonusu ise, bun­lar düzeltildikten sonra hasta ameliyata alınır. Bu bağlamda, ketoasidozun akut karın tablosunu tak­lit edebileceği daima hatırlanmalıdır. Diyabetik hasta ketoasidoza girerken önce kusar, ağrı ve ka­rında hassasiyet sonra ortaya çıkar; oysa akut karı­na yolaçan akut apandisit ve benzeri olaylarda ön­ce ağrı vardır, kusma ağrıyı izler.

Diyabet hastalarından ameliyat öncesi dönemde tam kan sayımı yanında açlık ve tokluk kan şekeri tayini, elektrolitler (özellikle potasyum), BUN, kre-atinin, kolesterol tetkiki önem taşır. Ketoasidoz şüp­hesi olan hastalarda kan gazları ve pH tayini gere­kir. Ameliyat öncesi dönemde verilen sedatifler, özellikle yaşlılarda dikkatle kullanılmalıdır, zira ko­laylıkla hipoksi ve hiperkapniye yol açabilirler.

Diyabetiklerde sık rastlanan koroner hastalıkla­rı ve hipertansiyon ve bu nedenlerle kullanılmakta olan ilaçlar bazı özel önlemler almayı gerektirir. Örneğin, beta blokerler hipoglisemiye yol açabilir ve bu durum genel anestezi altındaki hastada ko­laylıkla gözden kaçabilir. Ayrıca, diyabetli hastada tromboz eğilimi yükselmiştir, bu nedenle heparini-zasyon gerekir.

Tip I, insülin tedavisi altında olan tip II ve diyet­le veya kan şekeri düzeyini ayarlayan ilaçlarla gli-semi kontrolünde güçlük çekilen diyabetikleri ameliyattan birkaç gün önce hastaneye yatırmak gerekir. Bu hastalarda kan şekeri 6 saatte bir ölçü­lür; idrarda keton cisimleri araştırılır. Oral hipogli-semiyan ilaçlar kesilir ve glisemi kristalize insülin-le kontrol altına alınır.

Hastalarda ameliyat öncesi açlık süresi en az 12 saat olmalıdır. Zira, diyabetiklerde gastroparezi söz konusudur ve midedeki gıda artıkları indüksi-yon esnasında aspirasyona ve ameliyat sonrası dö­nemde mide atonisine yol açar. Bu hastalarda, ame­liyata kadar planlanan süre insülin ile tamponlan-mış % 5 dekstroz solüsyonunun IV verilmesi ile ge­çirilir. Glisemi düzeyi insülin ile kontrol altında tu­tulan hastaya ameliyat sabahı alışılagelen dozda in­sülin ve ameliyat esnasında içine insülin konmuş % 5 dekstroz solüsyonu verilir. Ameliyat esnasında ve hemen sonrasında glisemi düzeyi 2-3 saatte bir kontrol edilir. Hastanın genel durumu dengelen­dikten sonra kontroller 6 saatte bir yapılır.

Majör cerrahi girişim geçirmesi planlanan diyabetik hastalara ameliyat öncesi ve sonrası dönemde total parenteral beslenme (TPN) gerekebilir. Hasta­nın diyabetik olması bu destek tedavi yöntemini en­gellemez. Parenteral beslenme sıvısı içindeki 250-300 gm/gün karbonhidrat hastanın ihtiyacım fazla­sı ile karşılar. TPN esnasında diyabetik olmayan ki­şilere de çoğu kez 30-50 ünite/gün krista lize insülin verilmesi gerekmektedir. Diyabetli hastalarda ise bu miktar günlük ihtiyacına eklenip, 24 saat sabit hızda ayrı bir venden pompa ile perfüzo edilir.

Diyabetli hastalar ameliyat sonrası donemde de yakın izlenmeye alınır. Glisemi, BUN, kreatinin, elektrolitler, idrarda keton cisimleri belli aralarla kontrol edilir. Yaşlı diyabetik hastalar, uzun süre­den beri tip I diyabeti olanlar ve koroner sorunu olanlar monitorize edilir. Diyabetin makrofajların fagositoz yeteneğini azaltması nedeniyle bu hasta­larda nozokomiyal ve özellikle postoperatif infeksi­yon gelişme ihtimali fazladır. Bu hastalara aerob ve anaeroblara etkili, geniş spektrumlu antibiyotikler verilir; infeksiyon varlığı şüphesinde eksplorasyon, erken drenaj, debridman, vd. yara bakını ve tedavi önlemleri ön plana çıkar