Difteri (kuşpalazı) nin belirtileri ve öldürücü etkileri tıp tarihinin en eski günlerinden beri bilinmektedir. Hippokrates yazılarında difteriyi açık bir biçimde tanımlamıştır. XVI. yüzyıla kadar batı Avrupa’da belli başlı ölüm nedenlerinden biri olan difteri hastalığı, Avrupa’dan yapılan göçlerle Amerika’ya da sıçramıştır. Hastalığa difteri adını 1826’da Fransız hekimi Bretonneau vermiştir.
Difteri konusunda yapılan çalışmaların ve hastalığın etkisiz kılınmasının tarihçesi, gerçekte bağışıklık biliminin tarihçesidir. Bakteriyoloji bilimi geçen yüzyılın sonunda gelişmesini tamamlamış, uzmanlar bulaşıcı bir hastalığa tutulmuş olanların dokularında mikroorganizmalar aramaya başlamışlardır. Alman hekimi Edwin Klebs 1883’te difteri mikrobunu mikroskopla görmüş, bir yıl sonra bakteriyolog Loeffler, 22 difteri hastasının 13’ünün boğazından difteri basili elde etmeyi başarmıştır. Bu nedenle difteri mikrobuna uzun yıllar KlebsLoeffler basili denilmiştir.
DOLAYLI SALDIRI
İlk araştırıcılar difteri organizmasının insan dokularına kendiliğinden dolaysız olarak saldırmadığını bilmiyorlardı. Çoğunlukla boğazda mukoza zarına yerleşip orada çoğalan mikrop, kan dolaşımıyla vücuda yayılan etkili bir kimyasal zehir üretir, işte bu zehir özellikle sinir ve kalp hücrelerine yerleşerek, düzelmesi olanaksız zararlar meydana getirir. Dokularda yaygın olduğu halde, mikrobun sadece boğazdan elde edilmesi karşısında, Klebs ve Loeffler bu olasılığı düşünmüşlerdir. Bir kaç yıl sonra, Paris’teki Pasteur Enstitüsünde çalışan Roux ile Yersin adındaki Fransız uzmanları toksin kuramını ortaya atmışlardır. Bu kuram, kalp ve sinir dokularının yıkımındaki ana öğeyi belirlediğinden, zamanla hastalığın yenilmesi sağlanmıştır.
Bu temel buluşlardan sonra üç yolda gelişme sağlanmıştır, ilk olarak, Alman bakteriyologu Emil Von Behring, laboratuvarda üretilen difteri mikrobundan alınan zehirin, difteriye eğilimi olmayan hayvanlara aşılanması halinde, dokuların antitoksin üretmek gibi bir tepki gösterdiğini ve hayvanın bu hastalıktan etkilenmeyerek sağlıklı kaldığını ileri sürmüştür. Bu hayvandan elde edilecek antitoksinle dolu bir serumun, insanlara uygulanarak dolaşımdaki zehire karşı kullanılabileceğini savunmuştur. Behring’in önerdiği bu tedaviye başvurulmasa da insan vücudu yine antitoksin üretecektir ama, bu üretime kadar geçecek süre içinde büyük zararlar meydana gelecektir. Behring’in yöntemi, hastalığın, hemen tanımlanması koşuluyla, derhal koruyucu bir görevi yerine getirmektedir.
İLK BÜYÜK BAŞARI
Roux ve Yersin antitoksin üreticisi olarak bir at seçmişler ve difteriye karşı açılan savaşı sürdürerek, 1894 Paris salgını sırasında Behring antitoksinini büyük çapta kullanmışlardır. Böylece ölüm oranı yüzde elli ikiden, yüzde yirmi beşe düşmüştür. Roux’nun 1894’teki bu klasik uygulamasından bugüne dek, difteri tedavisinin ana çizgileri hiç değişmemiştir.
Antitoksinin kullanılması, büyük bir buluş olduğu halde, uygulama sınırlıdır. Her şey teşhisteki hıza dayanır. Antitoksin, sadece boğazdaki mikrop kolonisinde kalp ve sinir dokularına doğru yol alırken toksini etkisiz kılar. Bu dokulardaki hücrelere yerleştikten sonra toksin antitoksinden etkilenmez. Difterinin teşhisi her zaman kolay olmaz; bu nedenle en ufak bir şüphede bile hemen difteri tedavisi uygulanır, antitoksin verilir. Antitoksinin bir başka sakıncası da, atlardan elde edilen serumun insan dokuları tarafından çabucak yok edilmesidir.
Bu sakıncalar karşısında difteriden korunmak için ikinci bir yol denenmiştir. Hastalıktan korunmanın en iyi yolunun, hastalığa yakalanmadan önce, insan dokularının antitoksin üretimini sağlayacak tehlikesiz bir yöntemin bulunması olabileceği düşünülmüştür. Vücuda toksin verilince, vücutta kendiliğinden antitoksin oluşacaktı; ama bu toksinin vücuda mikroplar tarafından oluşturulan toksinin verdiği zararın aynını vermesi söz konusu olabilirdi. Behring, Theobald Smith adında Amerikalı bir patoloji uzmanı ile birlikte çalışırken dengelenmiş oranlarda toksin ve antitoksin karışımını vücuda vermeyi denedi. Böylece antitoksin toksini etkisiz duruma getirirken, insan vücudundaki çok duyarlı protein dokuları, toksinden etkilenerek antitoksin üretimini sağlıyorlardı. Bir başka türün oluşturduğu antitoksinlerin verilmesiyle elde edilen bağışıklığın çok kısa süreli olmasına karşılık, insan vücudu tarafından üretilen antitoksinler gerektikçe yenilenerek sürekli bir bağışıklık kazandırıyordu.
Bu görüş doğrulanınca, difteriye karşı bağışıklık sağlamak için toksinle antitoksin karışımı uzun yıllar kullanıldı. 1914’te New York Sağlık Hizmetleri Başkanı William Park difteriye karşı bu karışımı geniş ölçüde kullanma olanağını buldu ve aynı yıl 10000’den fazla çocukla yetişkine aşı yapıldı.
Bu arada başka bilim adamları difteri toksiniyle baş edecek yeni yöntemler araştırıyorlardı. Toksin antitoksin karışımlarının yapımı pahalı ve oldukça zordu. 1904’te Loewenstein, toksini hafif bir dezenfektan olan formalinle karıştırarak, tehlikesizce vücuda verilebilen ve sürekli bağışıklık kazandıran bir çeşit tetanos toksini elde etti. 1924’te Glenny, formalinle temizlenmiş toprak kaplarda saklanan toksinin, kobay farelere bağışıklık kazandırdığını bir rastlantı sonucu saptayınca bu yöntem difteriye karşı kullanılmaya başlandı Bu buluş şimdi «toksoit» diye adlandırılan toksinformalin aşısının geniş ölçüde kullanımına yol açtı. 1924 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde toksinantitoksin karışımının yerini toksoit aldı. Günümüzde de bu tür silahsızlandırılmış toksin, difteriye karşı etkili bir bağışıklık sağlamak amacıyla yaygın bir şekilde uygulanmaktadır.
Behring’in araştırısından doğan üçüncü yöntem Macar asıllı Amerikalı çocuk hastalıkları uzmanı Bela Schick tarafından geliştirildi. Schick insanın difteriye tutulma olasılığını belirleme yolunda bir yöntem geliştirmiştir. Buna göre difteri organizmasının, bazen insanlara farkına varılmaksızın bulaşabileceği kabul edilir. Bu insanları aşılamak gerekli değildir, hatta zaten bağışıklık kazanmış bir yetişkini aşılamak alerjik tepkilere de yol açabilir. Bu nedenle Schick dirseğin altındaki deriye sulandırılmış toksinden çok az bir miktarın iğneyle verilmesi tekniğini geliştirmiştir. Bu kimse zaten bağışıklığa sahipse, iğneyle verilen toksin, kanda dolaşan antitoksin tarafından hemen etkisiz kılınır ve başka hiç bir tepki olmaz. Ama eğer kanda antitoksin yoksa, bu kimse bağışıklık kazanmamışsa, iğne yapılan yerde kırmızı bir leke ortaya çıkar.
HASTALIĞIN İÇ YÜZÜ
Mikroskopla bakılınca, difteri mikrobunun hemen farkına varılır. Bir milimetrenin binde biri boyunda, hafifçe eğik olan çubuk biçimindeki mikrop üstünde çapraz çizgili bir görünümde olur. İnceleme yapmak için örnekler, boğazdaki hücrelerden alınır. Mikroplarla hemen yapılacak incelemelerden başka, difteri mikrobunun alt sınıflarını saptayabilmek için özel bir ortamda üretmek de gerekir.
Bu üretim sonunda başlıca 3 tip saptanabilir. Bunlar gri bir rozet biçimindeki gravis grubu, ortası siyah çevresi gri intermedius grubu ve bütünüyle kara, dışbükey ve parlak olan mitis grubudur. Her üç tür de tehlikeli bir zehir salar. Gravis ve intermedius grupları hastalığın en ağır biçimine yol açar. Mitis türü ise gırtlağın alt bölümünde bulunan kalın zara yerleşir ve çok kez hastanın solunumunu engeller; bu durumda nefes borusunda bir delik açılması gerekir.
Hastalık bir hastadan ya da bir taşıyıcıdan alınan mikropla bulaşır. Taşıyıcılar hastalığa yakalanmadan mikrobu burunlarında ya da boğazlarında taşırlar. Bunlar çoğu zaman difteri geçirerek bağışıklık kazanmışlardır. Bu nedenle difteri geçirip iyileşen hastaların burun ve boğazlarında mikrop kalmadığını saptamak için bakteriyolojik denetim yapılır. Ancak taşıyıcıların çoğu, daha önce hastanelerde yatmış hastalar olmadığından, tek gerçek çözüm yaygın aşılamaya başvurmaktır.
Günümüzde difteri olaylarının çoğu bir hastadan çok, sağlam bir taşıyıcıyla temas sonucu olur. Bu nedenle aşılanma evrensel bir yaygınlığa kavuşuncaya dek, ufak çapta salgınları önlemek olanaksızdır. Bir toplulukta aşılanma oranının yüzde yetmiş beşin altına düşmesi halinde, salgınların daha da artma tehlikesinin baş göstereceği hesaplanmıştır. Ayrıca aşının tamamlanmaması halinde yeni taşıyıcılar oluşturulur. Gerçekten de bu durumda taşıyıcı, mikrobun kendi dokularına saldırmasını önleyecek kadar bağışıklık kazanır, ama bu bağışıklık mikrobun yerleşip kalmasını önleyemez. Bulaşımın bir diğer kaynağı da tozdur. Difteri hastalarının bulunduğu bölgedeki toz parçacıklarında hastalık mikrobunun beş hafta kadar yaşadığı saptanmıştır.
İki ya da üç günlük bir kuluçka süresinden sonra hastalığın ilk belirtileri ortayc çıkar. Geçmişe göre günümüzde difteriye yakalanan yetişkinlerin sayısında artış görülmekle birlikte, yine de genellikle difteriye çocuklar tutulur.
BOĞAZ YOLUNU KAPATMAK
Difterinin en kolay bulaştığı yerler boğazda, bademciklerin üstünde ya da damağın ardındaki kemerlerdir. Boğazdaki herhangi bir belirtiden önce, çocuğun dalgın, solgun ve isteksiz durduğu görülür. Bir kaç saat içinde, bademciklerin üzerinde beyaz ya da krem renginde noktacıklar göze çarpar. Noktacıklar hızla birleşerek, bademciklerin üstünde bir kat oluştururlar. Bu arada, krem rengi, ilkin sarıya, bir gün içinde de kahverengi ya da siyaha dönüşür.
Bademcikten spatülle bir parça zar kazınırsa altta kanayan bir nokta görülür. Teşhiste ve hastalığın gelişiminde en güvenilir kaynak bademciklerin durumunun saptanmasıdır. Hafif durumlarda bir tek bademcik zarla kaplanmıştır. Biraz daha ağır bir durumda, zar her iki bademciği kaplar, damak kemerlerine kadar uzanır. Ağır durumlarda bademcikler, damak ve kemerler hepbirden zarla örtülü olup, tehlikeli yapısal bozukluklar belirir. Bu tip tehlikeli difterinin etkeni genellikle gravis türü mikroptur. Mitis türünün oluşturduğu gırtlak difterisi genellikle beş yaşından küçük çocuklarda görülür. Bu durumda solunum zorluğu en yüksek noktaya ulaşır. önce solgun olan çocuk, sonradan mosmor kesilir ve kabaran zar en sonunda soluk borusunu tıkar. Solunum zorluğunun etkileri toksinin etkilerinden çok daha önemli olup, bu durumlarda nefes borusuna delik açmak (trakeotomi) çözüm yoludur.
Teşhiste ivedilik ve bol antitoksin vermek tedavide başarıyı sağlar. Zehir, kalp ve beyin dokularına yerleşmişse, antitoksin yalnız daha fazla yıkımı Önleyebilir. Hastalığın çabuk anlaşılarak antitoksinin erken verilmesi iyileşmeyi kesinleştirir.
Difteri toksini her tür sinir dokusuna saldırarak bunları yok eder. Kasları denetleyen sinirleri etkilerse, hasta geçici ya da sürekli olarak felç olur. Zehirin en yaygın etkilerinden biri de yutak felci ile birlikte görülen yumuşak damak felcidir. Bu durum, mide sıvılarının burundan akmasına ve yutkunmada zorluğa yol açan çok sıkıntı verici bir gelişimdir; ayrıca yiyeceklerin akciğerlere geçmesi gibi büyük bir tehlike belirebilir. Gözlerin devinimini denetleyen kaslar etkilenirse şaşılık ve çift görme ortaya çıkar.
Çoğu kez bacaklara felç gelir, hasta yardımla yürür. Özellikle tehlikeli bir durum da diyaframda ve kaburga kaslarında görülen inmedir; bu durumda solunum aygıtlarının kullanılması gerekir. Bu arada kalp kasları da etkilenmişse durum çok ağırlaşır. Hasta iyileşecek olursa, yukardaki felçler tümüyle değilse de kısmen geçer.
ETKİLENEN BAŞKA YERLER
Difteri basili genellikle boğazdaki dokuları etkilemekle birlikte vücudun başka yerlerini etkilediği de olur. Örneğin çevrede mikrop varsa, herhangi bir çizik ya da sıyrıktan deri difterisi doğabilir. Deride mikrobun yerleştiğini gösteren bir egzama lekesi gelişir. Kalp ya da sinir dokularında zehirlenme belirtileri, deri difterisi kanısını güçlendirir. Hastalığın bu türü, insanların daha çok bir arada bulundukları savaş zamanlarında görülür.
Bazen gözün sümüksel zarında ya da bağırsak çeperinde de, difteri zarı gelişebilir; ancak bu durum hastadaki bulaşım noktasının gerçekte başka bir yerde olduğunu gösterir. Tedavide başlıca hedef zehirdir. Antibiyotikler ancak yardımcı bir rol oynarlar. Penisilinin başlıca faydası, hastalığın en ağır döneminde mikrobu yok ederek toksinin daha da yayılmasını önlemek ve iyileşme döneminde taşıyıcılığın ortaya çıkmamasını sağlamaktır. Difterinin denetim altına alınması XIX. yüzyıl sonlarında bakteriyoloji ve bağışıklık alanlarında sağlanan gelişmelerin başlıca amaçlarından biri olmuştur, önce antitoksinin, sonra da toksoitin yaygın olarak kullanımıyla sağlanan sonuçlar salgın dönemlerinde aşılanmanın sağladığı yararı ortaya koymuştur.
