Cerrahi Onkoloji İlkeleri Onkolojik

Cerrahi Onkoloji İlkeleri ve Onkolojik Cerrahi

Son yıllarda değişik kanserlerin biyolojik davra­nışı konusunda yeni gelişmelerin elde edilmesi, ta­rama ve erken tanı temelinde değişik klinik prezentasyonlarm ortaya çıkması ve kanser progresyo-nundaki kuramların değişmesi kanserli hastanın tedavi ilkelerini etkilemiştir. Tümör fizyopatolojisi-ne yönelik temel bilgilerdeki sürekli ve hızlı deği­şim cerrahi onkoloğu tedavi yönteminin seçiminde baskı altına almaktadır. Primer tümörün doğası ve hastaya getirdiği risk ile cerrahi işlemin uzanımı / boyutu arasında bir dengeye gereksinim olduğu öteden beri iyi bilinmektedir.

Geçmişte cerrahlar kanserin tüm olası yayılım alanlarını içine alan bir rezeksiyon boyutu düşün­müşler ve uygulamışlardır. Hasta izlem çalışmaları büyük oranda göstermiştir ki radikal ve ultraradi-kal işlemler daha iyi bir sağkalım ve azalan lokal rekürrens ile sonuçlanmamıştır. İlgi zaman içinde diğer onkolojik tedavi biçimlerine kaymıştır, birçok kanser için adjuvan tedavinin eklenmesi hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı düzeltmiştir. Bazı ol­gularda kombine tedavi rezeksiyonun sınırlarını küçülterek fonksiyonun ve estetiğin korunmasını sağlamıştır. Başka hastalarda ise neoadjuvan (pre-operatif) tedaviler anrezektabl tümörlerin rezeke edilebilir duruma gelmesini mümkün kılmıştır. O halde, çoğu kanser için multimodal tedavi standart bir yaklaşım olarak ele alınmalıdır. Onkoloji ala­nındaki bu eğilimlerin sonucu olarak genel cerrah hastasına en iyiyi verebilmek için bu tedavilerin yararlarını ve komplikasyonlarmı bilmek zorunda­dır.

Cerrahi onkolojideki temel ilkelerin dört alanda yoğunlaştığını görmekteyiz: 1) Tümör eksizyonu, 2) Bölgesel lenf nodlarmın çıkarılması, 3) Lokal ya da bölgesel rekürrensin tedavisi ve 4) Uzak metas­tazların mümkünse cerrahi olarak rezeksiyonu.

Onkoloji Cerrahisi

Kanserin ilerlemesi konusunda temel olarak iki teori mevcuttur. İlki primer kanserin önce bölgesel lenf nodlarına ve sonra sistemik dolaşıma geçerek sırayla yayılım gösterdiğini iddia eder. Bu yalın te­ori nodal metastazı olan hastaların olmayanlara gö­re neden daha az yaşadıklarını açıklamıştır ve kan­sere yönelik radikal yaklaşımların bilimsel kökleri­ni teşkil eder. Ancak, bu oldukça ınorbid olabilen girişimler beklenildiği kadar sağkalım avantajıyla sonuçlanmamıştır. Lokal agresif cerrahiye ve nega­tif lenf nod varlığına rağmen sistemik yayımların ortaya çıkışı da bu teorinin geçerliliğini sarsmıştır. Son yirmi yıl içerisinde alternatif teori ön plana çı­karılmıştır: Lokal tedavi lokal hastalığı tedavi et­mekte ve metastatik hastalık üzerine hiçbir etki gösterememektedir. Bir başka deyişle kanser tanı veya lokal tedavi öncesi sıklıkla dissemine durum­dadır. Bu teori kansere yönelik adjuvan tedavinin temel düşüncesini oluşturmaktadır.

Ancak zaman içerisinde anlaşılmıştır ki kanse­rin ilerleyişini her iki teori de tam olarak açıklaya-mamaktadır. Metastatik süreç, çok karmaşık biyo­lojik ilişkilerin yaşandığı birçok basamaktan oluşur ve bu basamakları atlayabilen hücreleri içerir. Me­tastatik zincirin her halkasının aydınlatıldığı söyle­nemez fakat genel olarak metastatik klon primer tümörden kopabilmeli, bir vasküler kök geliştire bilmeli, endotelyal yüzeylerden geçebilmeli, özgül dokularda tutunabilmek’ ve bu dokularda çoğalabil-melidir. Bu özellikler için biyolojik ve genetik belir­leyiciler aranmıştır, ancak şu ana kadar bir tümörün metastatik potansiyelini tayin edebilme gücü elde edilememiştir. Tümör metastazının daha iyi anlaşıl­masıyla onkolog hangi hastaların lokal ve yaygın re-kürrensler açısından artmış risk taşıdığını ve agresif multimodal tedaviden yarar göreceğini belirleyebi­lecektir.
Cerrahi tüm diğer tedavi yöntemlerine göre da­ha çok kanseri iyileştirmektedir. Cerrahi teknikteki gelişmeler iyileşme oranlarını arttırmış ve daha iyi fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar elde edilmiştir. Tanı, evreleme ve tedavi aşamalarında cerrah mer­kezi bir rol oynadığı için diğer uzmanların kapasite­lerinden haberdar olmalı ve kanser tedavisindeki cerrahi ya da cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını sağlıklı değerlendirebilmelidir.

Kansere yönelik geniş toplum taramaları genel olarak verimsizdir. Her test için olduğu gibi yanlış pozitif test sonucu elde edilen çok sayıda hasta mevcuttur, pahalı ve üretken olmayan bir çalışma­yı gerektirir. Hastalık gelişimi için yüksek risk içe­ren bir popülasyon olmadıkça tarama programları­nın etkinliği tartışmalıdır. Hatta yüksek risk grup­larında bile tarama tedavinin sonucunu etkileye-memektedir. ABD ve Kanada’da yürütülen çok ge­niş katılımlı programlarda kolorektal kanseri erken dönemde saptamak amacıyla yapılan dışkıda gizli kan taramasının etkinliğinin düşük olduğu göste­rilmiştir.

Gerçekten, saptanmış kolorektal kanserli olgula­rın yaklaşık yarısında dışkıda gizli kana rastlanmaz. Balgam sitolojisinin taranması ya da periyodik akci­ğer grafilerinin muayenesi sigara içen nüfusta dahi yararlı olamamıştır. Mammografi tedavi edilebilen erken meme kanserli olguların sayısını belirgin ola­rak arttırmış ancak tüm sağkalımın olumlu yönde değiştiği açık olarak gösterilememiştir. Genetik ve­ya familyal predispozisyonu olan hastalar tarama için daha uygun adaydırlar. “Kanser ailesi sendrom-lu” hastalar çok yakından izlenmelidir çünkü bu hastalar kanser gelişimi için artmış riske sahiptirler. Kanser aile sendromunun mutlak tanımı yoktur fa­kat bu aileler senkron ve metakron olabilen çoğul kanser gelişimi gösterirler, sporadik kanserlere göre daha erken ortaya çıkarlar ve penetransı tam olma­sa da otozomal dominant kalıtım içerirler. Bu hasta­larda ısrarlı bir kuşkuculuk daha erken tanı konma­sını sağlayabilir ve daha uzun bir sağkalım elde edi­lebilir.

Familyal meme kanserleri tüm olguların yaklaşık % 10-30′ unu oluşturur. Erken gelişirler ve sıklıkla bilateraldirler. Anne ve kızkardeşinde premenapo-zal dönemde meme kanseri gelişmiş bir bayanın ya­şam boyu meme kanserine yakalanma riski % 50′ ye yaklaşmaktadır. Evreye göre birebir eşleştirildiğin-de familyal meme kanserinde sağkalım sporadik olana göre daha iyidir ( Beş yıllık sağkalım sırasıyla % 67′ ye karşın % 45’tir).

Benzer olarak, familyal kolon kanserleri kolorek­tal kanserlerin yaklaşık % 10-30′ unu oluşturur. Po-lipozis sendromları kolon kanserlerinin sadece % V inden sorumludur. Nonpolipozis kolon kanser sendromları daha sık görülmesine karşın iyi tanım-lanmamıştır. Bu kanserler genç hastalarda oluşmak­ta, çoğu kez çok sayıda gelişmek te ve sağ kolon-çe-kumda yerleşmekte ve sporadik olgulara göre daha iyi bir prognoz göstermektedir. Bu hasta nüfusunu taramanın etkinliğini ortaya koyarı uzun süreli iz-lem sonuçlarına henüz ulaşılamamıştır. Japonya ve Çin’ de yüksek risk gruplarının taranması ile özofa-gus ve mide kanseri mortalittsi azaltılabilmiştir. ABD’ de serviksten smear (yayma) alınması ile yapı­lan tarama programı serviks kanserindeki mortalite-yi belirgin olarak azaltmıştır. Prostat kanserinin er­ken tanısı için transrektal ultrasonografi ve prostat spesifik antijen düzey tayininin rolü halen araştırıl­maktadır.