Burun Kanamasi Epistaksis Tedavisi

Burun Kanaması (Epistaksis Nedir)

Etiyolojinin değerlendirilmesinde hastanın öy­küsü çok önemlidir. Çift yanlı epistaksis daha çok sistemik bir hastalığı gösterirken, tek yan­lı epistaksis anatomik bir anormalliğin belirtisi­dir. Sistemik muayene, lösemi, böbrek yeter­sizliği, kalıtsal kan diskrazileri ya da hipertan­siyonu gösterebilir. Antikoagülan, antienflamatuar ya da mukoza hasarı yaratan bazı madde­ler kanamaya neden olabilirler. Travmalar ara­sında burun kırığı, geçirilmiş cerrahi girişim ya da burun karıştırma sayılabilir. Baş ve boynun tam olarak muayenesi yapılmalı ve burun aspi-re edildikten sonra kanama alanının saptanma­sına çalışılmalıdır. Hastanın yaşam belirtileri iz­lenir ve tam kan sayımıyla pıhtılaşma testleri başlangıçta bazı anormallikler gösterebilir. Si­nüs filmleri sinüslerdeki bir kütleyi ya da yıkım yaratan kemik lezyonlarmı saptayabilir. Sinüs­ler epistaksise bağlı olarak kan içerebilirler, bu nedenle kanın çekilmesinden sonra da dikkat­le izlenmelidirler.

Epistaksisli hastaların çoğunda başlangıçta sı­kıntıya bağlı olarak kan basıncı hafif derecede yükselir. Kanama kontrol altına alındıktan ve hastaya güven verildikten sonra kan basıncı normal düzeye iner. Hipotansif hastalar hipo-volemik olarak kabul edilmeli ve damar yatağı iv sıvı desteğiyle doldurulmalıdır. Sıvı verildik­ten sonra yaşam belirtilerinin düzelmesi hipo-volemi tanısını doğrular, ilk tedaviden sonra, yüksek olan kan basıncının düşmemesi hiper­tansiyonun da değerlendirilmesini gerektirir. Esansiyel hipertansiyon dışında, ilaçlar, feok-romasitoma, renal arter stenozu gibi başka ne­denler de gözönüne alınmalıdır.

Kanama yerinin saptanması uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir. Kanama ala­nı, septumun ön bölümünde (Little alanı, Kisselbach pleksusu) ise kanama durana kadar ye­rel tedavi uygulanabilir. Hastanın öyküsüyle sistemik muayene bulgularında bir anormallik

saptanmadıysa hasta ayaktan izlenebilir. Posterior epistaksis genellikle hipertansiyon ya da arteriyosklerotik bir durumun göstergesidir ve sıklıkla yaşlı hastalarda görülür. Yaygın kana­manın, aksi kanıtlanana kadar sistemik bir has­talığa bağlı olduğu düşünülmeli. Bu durumda genellikle hematolojik bir hastalık söz konusu­dur ve ayrıntılı kan incelemeleri yapılmalıdır.
Kanamaların sık olarak kaynaklandığı öteki alanlar alt konkanın arka ucu (Woodruff plek­susu) ya da burun tabanının arka tarafıdır. Her iki burun deliğinden eşit olarak gelen kanama farinks çatısındaki bir travmayı ya da kafa ta­banı kırığını düşündürmelidir.

Paranazal sinüs filmlerinde kemik yıkımı izle­niyorsa, ciddi bir durumdan şüphelenmek ge­rekir. Epistaksis burun tıkanıklığıyla birlikte genç bir erkek hastada görülüyorsa burun için­de bir kütle (anjiyofibroma) akla gelmelidir. Anjiyofibroma tanısında kontrastlı BT yardımcı olabilir. Bunun dışındaki lezyonlarda biyopsi alınabilir. Sinüslerdeki kapalılık haftalar sonra bile düzelmiyorsa, kanın temizlenmesi için si­nüs yıkanabilir. Sinüsteki kütle hâlâ duruyorsa açık biyopsi yapılması gerekir. Burun boşlu­ğunda karsinom ya da bir nekrotizan granulom epistaksise neden olabilir. Septum deformitesi, mukoza hasarı ve kronik rinosinüzit gi­bi durumlar kanama durdurulduktan sonra uy­gun olarak tedavi edilebilir. Herhangi bir anor­mallik bulunamazsa hasta izlenir. Hastanın du­rumu muayene bulgularıyla uygunluk göster­miyorsa burun karıştırmaya bağlı travmayı da göz önüne alınız.

Şiddetli epistaksisli hastada kaybedilen kan miktarı tam olarak bilinemediğinden yaşam belirtilerinin değerlendirilmesi, hipertansiyo­nun kontrolü ve hemen sıvı (ya da kan) veril­mesi gerekebilir.

Epistaksis tedavisinde çok sayıda sistemik etiyo-loji gözönüne alınmalıdır. Bunlar pıhtılaşma ve trombosit bozuklukları, neoplazmalar, bakter-iyel ve viral enfeksiyonlardır. Birincil tedavi sis­temik hastalığa yönelik olmalıdır. Pıhtılaşma bo­zukluğu öyküsü ya da laboratuvar bulguları olan hastalarda kanamaya dikkatle eğilmek ge­rekir. Koter uygulanması ya da mukozaya gazla tampon yapılması yalnızca kanamayı azaltır. To-pikal olarak %4 kokain ya da adrenalin pamuk şeritler üzerine damlatılarak uygulanabilir. Ka­nama yeri belliyse Surgicel yerleştirilebilir. Bu durumda da kanama durmazsa burun boşluğu­na eldiven parmağı tampon konabilir.

Kanama genellikle burundan bütün pıhtıların temizlenmesiyle azalır ya da durur. Bu işlem hastaya burnunu sümkürerek temizlemesi söy­lenerek ya da aspirasyonla gerçekleştirilebilir. Pıhtıların temizlenmesinden sonra kanama alanı kan akışı izlenerek bulunabilir. Çift yanlı kana­ma enderdir ancak bazı şiddetli vakalarda kan septumun arkasından öteki burun boşluğuna geçebilir.

Septumun ön bölümünde ya da konkalarda ka­nama alanı belirlenirse yerel bir kimyasal mad­de (gümüş nitrat, kromik asit) ya da elektrokoterle tedavi edilebilir. Bu alan iyileşene kadar antibiyotikli bir merhemle nemli tutulur ve trav­madan korunur. Özellikle çocuklarda burun ka­rıştırmaya dikkat etmek gerekir.

Burun cerrahisinden sonra karşılaşılan anterior septum perforasyonları, travma ya da daha ön­ceki epistaksislere yönelik yapılmış olan agresif tedaviler, perforasyon kenarındaki damarların açılmasına bağlı olarak kanayabilir.

Belirli bir kanama alanı saptanamazsa, burna vazelinli gazlı bez tampon yerleştirilir. Yalnızca vestibule konulan bir tampon kanamayı tam olarak durduramaz. Tamponun yerleştirilmesini önleyen mekanik bir tıkanıklık varsa, tampon koyulmasından önce cerrahi olarak düzeltilme­lidir.

Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, debiller, karaci­ğer hastalığı olanlar) hastaneye yatırılarak izlen­melidir.

Posterior epistaksis: Önce arka tamponlar ya da balon kateter genellikle kanamayı durdurur. Bu­runa posterior kanamayı durdurmak için çift yanlı ön tampon da koymak gerekir. Bilateral tampon koyulanlarda, nazopulmoner refleks nedeniyle pulmoner vazokonstriksiyon gelişti­ğinden oksijen tedavisi ve sinüziti önlemek için de antibiyotik tedavisi gerekir.
Tampon genellikle 48 saatte çıkarılır.

İnternal maksiller arter maksiller sinüsün arka­sında pterigomaksiller boşlukta bulunabilir. Standart Caldwell-Luc yaklaşımıyla sinüsün arka duvarı kaldırılır. Sfenopalatin arter ve IMA’nın uç dalı fibroadipoz doku içinde bulunan sfeno­palatin arter ve mediale gelen dal kliplenir, ke­silmez. Desendan palatin arter de lateral burun duvarına dal gönderebilir ve bu arter de bağlan­malıdır. Ligasyon sırasında tampon çıkarılıp bu­run incelenir, kanama sürüyorsa ipsilateral etmoid arter de bağlanır.

Lateral duvarın ve septumun üst bölümlerinde­ki kanamalar genellikle anterior ve posterior et-moidal arterlerden kaynaklanır. Bu arterler medyal kantal ensizyonla bağlanabilir. Glob ve lakrimal sistem laterale çekilir ve frontoetmoid sütür belirlenir. Anterior etmoid arter maksillo-lakrimal sütürün 14-18 mm arkasında, posterior etmoid ise anteriorun 10 mm arkasındadır. Pos­terior etmoidle optik sinir arasında yalnızca 4-7 mm vardır.

Arteriografi kanama yerini belirlemek ya da ligasyondan sonra açık olan damarı saptamak için kullanılabilir. Bazı vakalarda gelfoam, kas ya da pıhtıyla embolizasyon yapılabilir.

Yineleyen kanaması, küçük maksiller sinüsü, si­nüziti ya da sefenopatalin cerrahi açısından kontrendikasyonu olan hastalarda karotis ekstern bağlanabilir.