Boyun Kanseri Baş Kanseri ve Kemoterapi

Baş Boyun Kanseri, Baş Kanseri ve Boyun Kanserinde Kemoterapi

Baş boyun kanserlerinde tedavi kanserin eradikasyonu, yeterli fizyolojik işlevin sür­dürülmesi ve kabul edilebilir bir kozmetik görünümün sağlanmasını hedeflemektedir. Hastanın yaşama kazandırılmasını amaçla­yan bu hedefler kulak burun boğaz, plastik cerrahi, radyasyon onkoloğu, medikal on-kolog, patolog, radyolog, diş hekimi, bes­lenme uzmanı, onkoloji hemşireliği ve psi-kososyal hizmet uzmanlarının yer aldığı çok disiplinli bir tedavi ekibinin uyum içinde ça­lışması ile gerçekleştirilebilir. Küratif tedavi­nin başlıca modaliteleri cerrahi ve radyote­rapi olup, kemoterapinin de bazı koşullarda potansiyel etkisi gösterilmiştir.

Baş boyun kanserlerinde kemoterapi, me-tastatik hastalıkta ya da daha önce cerrahi ve radyoterapi alan ancak lokal yineleme gösteren hastalarda standart tedavi biçimi olarak kabul edilmektedir. Hematojen me­tastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalıkta ise (T3-T4, N2-N3) cerrahi ve/ya da radyote­rapiye adjuvan olarak kemoterapi verilmesi­nin lokal kontrolü artırıcı ve mikrometastazları önleyici etki gösterebileceği düşünül­mekte ve bu konudaki deneysel klinik ça­lışmalar devam etmektedir. Baş boyun kan­serlerinde düşük riskli (operabl, cerrahi sı­nır temiz, N0-Nj, kapsül dışı uzanım olma­yan) hastalığın tedavisinde cerrahi ve/ya da radyoterapi yeterli olup, kemoterapinin yeri yoktur.

Yineleyen ya da metastatik hastalık: Kemoterapi ile yapılan çalışmalarda tek ilaç uygulamaları ile başta metotreksat, sisplatin ve 5-florourasil olmak üzere bleomisin, sik-lofosfamit, vinblastin, doksorubisin, ifosfamit, karboplastin ve yakın zamanda pakli-taksel, doketaksel, gemsitabin gibi ilaçlarla kısa süreli yanıtlar elde edilmiştir. Bu ilaçla­rın kombinasyonları ile daha yüksek yanıt oranları bildirilmesine karşın, tam yanıt oranları düşük ve yanıt süreleri 2-6 ay kadar kısa bulunmuştur. Yapılan çalışmalar sispla-tinli kombinasyonların tek ilaçlı tedavilere ve öteki ilaç kombinasyonlarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak en iyi sonuç alman sisplatin ve infüzyon 5-floro­urasil tedavisi ile bile bir yıllık yaşam oranı %20 ve ortalama sağkalım süresi yaklaşık 6 ay olup, yineleyen ve metastatik hastalarda daha etkin tedavi modellerine gereksinim vardır.
Sitokinler (interferon a ve g, interlökin-2), retinoik asit, levamizol ve BCG ile yapılan biyolojik tedavi çalışmaları, bu ajanların tek başlarına, birbirleri ile kombine ya da ke­moterapi veya radyoterapi ile birlikte kulla­nılmalarının da önemli bir yarar sağlamadı­ğını ortaya koymuştur.

Lokal ileri hastalık: Lokorejional yineleme ve uzak metastaz riski yüksek olan lokal ile­ri hastalarda, henüz standart tedavi modeli olmasa da kemoterapi, cerrahi ve/ya da radyoterapiden önce (indüksiyon, neoadju-van), cerrahi ve/ya da radyoterapiden sonra (adjuvan), radyoterapi ile aynı zamanda (konkomitan/simultane) ve radyoterapi ile dönüşümlü (alterne) biçimde deneysel ça­lışmalar da yer almaktadır. Cerrahi ve rad­yoterapiden sonra lezyon bölgesinde geli­şen damarsal yapı değişikliklerinin, ayrıca radyoterapi sonrası gelişen mukozit ve bes­lenme bozukluklarının adjuvan kemoterapi başarısını olumsuz etkilediği düşünülerek neoadjuvan ya da indüksiyon kemoterapi uygulamaları başlatılmıştır. Sispatin, 5-floro-urasil, bleomisin, metotreksat, epirubisin ve vinkristinin ikili-üçlü kombinasyonlarının kullanıldığı protokollerle tam yanıt alınan vakalarda yaşam süresinin uzadığını bildi­ren çalışmalar olmasına karşın, indüksiyon tedavisine yanıt oranının sağkalım sonuçla­rını etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır. Daha önce tedavi görmemiş hastalar­da en etkili indüksiyon rejimi sisplatin (100-120 mg/m2 1. gün) ve 5-florourasil (1000 mg/m2/gün devamlı infüzyon 1-5 gün) ol­duğu bildirilmekte ve birçok çalışmada or­talama yanıt oranı %85, tam yanıt oranı %40 olarak raporlanmaktadır. En iyi yanıt larinks ve nazofarinks primerli hastalarda olup oral kanserlerde yanıt oranı düşüktür.

Lokal ileri nazofarinks karsinomlu hastalar­da Uluslararası Nazofarinks Çalışma Grubu’nun yaptığı randomize bir çalışmada 3 kür bleomisin, sisplatin ve epirubisinden oluşan neoadjuvan tedavi ile sağkalım avantajı gösterilememekle birlikte kemote­rapi almayan hastalara göre progresyonsuz sağkalım anlamlı olarak yüksek bulunmuş­tur. Başka bazı çalışmalar da indiferansiye nazofarinks kanserlerinin kemoterapiye du­yarlı olduklarını destekler özelliktedirler.

Baş boyun kanserlerinde genel olarak ran­domize çalışmalarla indüksiyon tedavisinin sağkalım oranlarını artırmadığı gösterilmiş olmakla birlikte, uzak metastazların azaldığı bildirilmektedir. Özellikle larinks ve hipofa-rinks primerli vakalarda organ koruyucu özelliği nedeni ile de indüksiyon tedavili re­jimler tercih edilmektedir.

Cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının hangi sırayı izleyeceği ko­nusundaki deneyimler henüz yeterli düzey­de değildir. Çok merkezli randomize bir ça­lışma, cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi (sisplatin ve 5-florourasil)+radyoterapi ile tek başına adjuvan radyoterapinin yaşam oranı ve lokoregional kontrol açısından farklı olmadığını ortaya koymuştur (4 yıllık yaşam oranı cerrahi sonrası radyoterapi alan grupta %44, kemoterapi ve radyoterapi uy­gulanan vakalarda ise %48 olarak bildiril­miştir). Bu çalışmada cerrahi sınır açısından riski olan vakalarda (5 mm’den daha yakın cerrahi sınır, cerrahi sınırda karsinoma insi-tu ve kapsül dışı nodal uzanım) adjuvan ke­moterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıl­masının lokoregional kontrol ve yaşam ora­nını artırdığı raporlanmıştır. Lokal ileri has­talarda tek başına cerrahi ya da cerrahi son­rası bir yıl süreli kemoterapinin (tegefur ve urasil) etkinliğini araştıran bir başka rando­mize çalışmada kemoterapi eklenmesinin yararı gösterilememiştir.

Cerrahi sonrası radyoterapi ve kemoterapi (sisplatin, bleomisin ve metotreksat) ya da cerrahi sonrası sadece radyoterapi alan has­taların karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada kemoterapi alan grupta yaşam oranı daha düşük, uzak metastaz daha fazla ancak lo-korejional hastalık kontrolü daha iyi bulun­muştur.

Çocuk çağı indiferansiye nazofarinks karsi-nomlu vakalarda randomize olmayan retrospektif bir çalışmada yıllar içinde tek mer­kezde uygulanan üç ayrı tedavi şeklinin (radyoterapi/radyoterapi+kemoterapi/keoterapi+radyoterapi) sağkalım açısından fark göstermediği ve tüm hastalar için 10 yıllık yaşam oranının %52 olduğu raporlanmıştır.

Baş boyun kanserlerinde kemoterapinin eş­lik ettiği bir başka kombine tedavi şekli kemoterapi ve radyoterapinin aynı zamanda kullanıldığı konkomitan/simultane tedavi­lerdir. Cerrahi sonrası uygulanan radyotera­pi sırasında radyoduyarlaştırıcı özelliklerin­den dolayı haftada bir ya da üç haftada bir genellikle infüzyonlar şeklinde verilen sisplatin, hidroksiüre, mitomisin, 5-florourasil, metotreksat, paklitaksel ve bleomisin gibi ilaçlarla lokoregional kontrol artırılarak uzak metastazların azaltılması ve yaşam oranlarının artırılması amaçlanmaktadır. Özellikle rezektabl lokal ileri hastalarda ümit vaat eden bir tedavi yaklaşımı olan bu uygulamalarda mukozit, nötropeni ve en­feksiyon gibi akut toksik etkilerin yüksek olduğu ve zaman zaman tedaviye ara ver­mek gerektiği bildirilmektedir.

Koruyucu İlaç Tedavisi (Kemoprevansiyon).

Baş boyun kanserli hastalarda birden çok premalign oral lezyonların ve ikinci primer tümörlerin ortaya çıkması diğer kanser tip­lerine göre daha sık karşılaşılan bir durum­dur. Saha kanserleşmesi olarak da tanımla­nan bu çok basamaklı epiteliyal transfor­masyonda p53 mutasyonları başta olmak üzere 3p, 9p, 11q, 13q kromozom bölgele­rindeki gen kayıplarının rol aldığı bildiril­mektedir.

Önceden tedavi görmüş baş boyun kanser­li hastalarda ortaya çıkan ikinci kanserlerin bu hastalardaki yıllık mortalite oranlarını %6-8 oranında artırdığı ve bu hastalarda ko­ruyucu tedavilerin geliştirilmesine gereksi­nim olduğu bildirilmektedir. Gerek lökopla-ki gibi premalign lezyonların tedavisi, ge­rekse ikinci kanserlerin önlenmesinde 13-cisretinoik asit (izotretionin) başta olmak üzere sistemik vitamin A deriveleri kullanıl­maktadır. Kısa süreli indüksiyon ya da uzun süreli düşük doz idame 13-cisretinoik asit tedavisi alan (0.5-2 mg/kg/gün doz) prema­lign lezyonlu hastalarda tedavi almayan hastalardan farklı olarak displazilerin histo­lojik olarak düzeldiği randomize çalışmalar­la gösterilmiştir. İkinci malignitelerin önlen­mesi için yapılan randomize çalışmalarda da bir yıl süre ile retinoik asit uygulanan va­kalarda (100 mg/m2/gün) plasebo uygula­nan vakalara göre ikinci malignite görülme oranı anlamlı olarak düşük bulunmuştur (%4’e karşılık %24, p=0.005). Özellikle cer­rahi ve/ya da radyoterapi ile remisyon du­rumu sağlayan erken evre oral kavite, farinks ve larinks skuamöz hücreli kanserler­de ikinci kanserlerin önlenmesi amacı ile çok merkezli retinoik asit çalışmaları devam etmektedir. Bu tedavinin en sık görülen yan etkileri keilitis, yüzde eritem, deri kuruluğu, deride soyulma ve konjoktivit olup doz azaltılması ile bu yan etkilerin azaldığı bildi­rilmektedir.