Böbrek ve Sigara

Hazırlayan : Prof.Dr. Tevfik ECDER
İstanbul Üniv. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Sigaranın insan sağlığına ne derece zararlı olduğu iyi bilinen bir konudur. Sigaranın karsinojenik özelliklerine ek olarak, ön planda kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi üzerine zararlı etkileri vardır. Bu sistemler üzerine olan olumsuz etkileri sonucunda kalp ve damar hastalıklarına, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarına ve akciğer karsinomlarına yol açabileceği gösterilmiştir. Sigaranın üriner sistem üzerine de .karsinojenik etkileri vardır. Sigaranın böbrek, böbrek pelvisi, üreter ve mesane karsinomu gelişmesini kolaylaştırıcı etkisi uzun yıllardan beri bilinmektedir. Bunların dışında, son yıllarda, sigaranın böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz etkilerinin olduğu ve böbrek hastalarında böbrek yetersizliği gelişmesini hızlandırabileceği anlaşılmıştır.

Sigaranın Böbrek Üzerine Olan Etkileri
Sigara içilmesi, normal kişilerde bile böbrek üzerinde akut ve kronik değişikliklerin oluşmasına yol açar. Sigara, sempatik sinir sistemini aktive ederek kan basıncında artışa ve taşikardiye neden olur. Bunun sonucunda koroner dolaşım gibi belirli bölgelerde vazokonstriksiyon oluşabilir. Ritz ve ark. tarafından yapılan bir çalışmaya göre, sigara içilmesinin plazma adrenalin konsantrasyonunu, kan basıncını ve nabız dakika sayısını belirgin derecede artırdığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada, sigara içilmesi ile renovasküler direncin % 1 i oranında arttığı, glomerüler filtrasyon hızının % 15 oranında azaldığı ve filtrasyon fraksiyonunun %18 oranında arttığı görülmüştür. Sigaranın kardiyovasküler sisteme olan bu akut etkileri muhtemelen nikotine bağlıdır çünkü nikotin çiğnenmesi ile de benzer bulgular gelişebilir

Gambaro ve ark. sigara içenlerde renal plazma akımının içmeyenlere göre daha düşük olduğunu bulmuştur. Ayrıca bu kişilerde plazma endotelin konsantrasyonunda artış saptanmıştır. Yapılan bir başka çalışmada, hipertansiyonu ve diabetes mellirosu olmayan kişilerde bile, sigara içimi ile mikroalbuminüri arasında bir ilişki bulunmuştur. Diabetik olmayan 7476 kişide yapılan kesitsel bir sayısı ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Sigara içilmesinin yol açtığı hiperfiltrasyon ve proteinüri uzun dönemde glomerüler hasar ile sonuçlanabilir. Diabetik olmayan ve 64 yaşın üzerindeki 4142 kişi üzerinde yapılan retrospektif bir araştırmada içilen sigara sayısı ile serum kreatinin düzeyi arasında bir paralellik bulunmuştur.

Sigaranın Hipertansiyonu Olan Hastalarda Böbrek Üzerine Olan Olumsuz Etkileri
Sigara içilmesi, hipertansif hastalarda kan basıncının kontrol altına alınmasını güçleştirir. Ayrıca, sigara içilmesi hipertansif hastalarda hedef organ hasarı riskini artırr. Esansiyel hipertansiyonu olan ve sigara içen hastalarda, sigara içmeyen hipertansiflere göre mikroalbuminüri prevalansı yaklaşık 2 kat daha fazladır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda yapılan bir başka çalışmada, günde 20 taneden fazla sigara içen hastalarda mikroalbuminüri prevalansının, hiç içmeyenlere göre 1.6 kat daha fazla, makro albuminüri prevalansının ise 3.7 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir . Hipertansiyonu olan 51 hasta üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada kan basıncının kontrol altına alınması durumunda bile sigara içilmesinin böbrek yetersizliği gelişmesinde en güçlü belirleyici faktör olduğu anlaşılmıştır .

Sigaranın Böbrek Hastalarındaki Olumsuz Etkileri
Sigara içilmesinin böbrek hastalarındaki olumsuz etkilerini gösteren ilk çalışmalar tip 1 diabetes mellitusu olan hastalarda yapılmıştır . Sigara içen tip 1 diabetik hastalarda, nefropati gelişme riskinin, sigara içmeyenlere göre daha fazla olduğu bu çalışmalarda anlaşılmıştır. Sigara içilmesi, tip 1 diabetes mellitusu olan hastalarda mikroalbuminüri gelişme riskini anlamlı derecede artmr . Aynca, mikroalbuminüri döneminden belirgin nefropati dönemine geçişi hızlandmr . Biesenbach ve ark. hem tip 1, hem de tip 2 diabetes mellituslu hastalardan sigara içenlerde kreatinin klirensindeki azalmanın, içmeyenlere göre daha fazla azalma olduğunu saptamışlardır.

Sawicki ve ark. ‘nın yaptığı bir araştırmada, kan şekeri ve kan basıncının iyi kontrol altına alındığı tip 1 diabetes mellitusu olan hastalardan sigarayı bırakanlarda glomerüler filtrasyon hızındaki azalma hızının, içmeye devam edenlere göre belirgin olarak yavaşladığı bildirilmiştir. Bu bulgu, hastaların diabetik nefropati geliştikten sonra bile sigarayı bırakma ile yarar görebileceğini göstermesi açısından önemlidir.

Sigara içilmesinin diabetik nefropati dışındaki diğer böbrek hastalıklarında da olumsuz etkilerinin olduğu bilinmektedir. Büyük bir epidemiyolojik çalışma olan MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention ,Trial) çalışmasında, sigara içenlerde son dönem böbrek yetersizliği riskinin, içmeyenıere göre daha fazla olduğu görülmüştür. Sigara içilmesinin böbrek yetersizliği gelişme riskini artıncı etkisi kronik glomerulonefrit, polikistik böbrek hastalığı ve lupus nefriti gibi diğer kronik böbrek hastalıklarında da gösterilmiştir. Ayrıca, sigara içilmesi, renal arter ve dallarında aterosklerozu kolaylaştırarak renal arter stenozu ve iskemik nefropati gelişmesini hızlandırabilir.

Son dönem böbrek yetersizliği nedeniyle diyaliz tedavisine başlanan hastalarda da sigaranın bıraktırılması için gayret edilmelidir. En sık ölüm nedeninin kardiyovasküler hastalıklar olduğu diyaliz hastalarında sigara içilmesi morbidite ve mortaliteyi ciddi derecede artırabilir. Sigara içilmesinin böbrek transplantlı hastalarda da böbrek üzerine olumsuz etkileri vardır. Böbrek transplantlı 645 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada sigara içilmesinin graft prognozunu olumsuz yönde etkilediği görülmüştür . Ayrıca, sigara içilmesi, böbrek transplantlı hastalardaki sık morbidite ve mortalite nedeni olan kardiyovasküler hastalık riskini de artırır.

Sonuç
Sigaranın, solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerine olan olumsuz etkileri dışında, böbrek fonksiyonları üzerine de zararlı etkileri vardır. Sigara içilmesi, kronik böbrek hastalarında böbrek yetersizliği gelişmesi hızlandırır. Ayrıca, bu hastalardaki en sık morbidite ve mortalite nedeni olan kardiyovasküler hastalıkların oluşma riskini artırır. Bu nedenle, sigaranın bırakılması konusunda hekimlere büyük sorumluluklar düşmektedir. Hekimler, her hastada sigara içimini sorgulamalı ve sigaranın olumsuz etkileri konusunda hastalan eğitmelidir.