Bobrek Transplantasyonu

Böbrek Transplantasyonu

Deneysel alanda böbrek transplantasyonları ol­dukça eskiye (1902) dayanmakla birlikte, insanda ilk başarılı böbrek transplantasyonları 1954-1958 yılları arasında Murray tarafından Boston’da ger­çekleştirilmiştir. Daha sonra dializin rutin uygula­nır hale gelmesi böbrek transplantasyonu konu­sunda daha yoğun çalışmalar yapabilme olanağını yaratmıştır. 1960’dan sonraki 25 senede ise immü-nogenetik, immünosüpresyon ve organ preservas-yonu gibi gelişmeler ile sürvinin uzaması, böbrek transplantasyonunu rutin uygulanan bir tedavi şekline getirmiştir.

Sadece Amerika Birleşik Devletleri’nde 1990 yı­lında 238 böbrek transplantasyon merkezinde 9585 böbrek transplantasyonu uyulanmıştır. Bunlardan 2005 tanesi canlı kalanı ise kadaverik donörden alınmıştır.
Endikasyonlar: İdeal böbrek transplantasyon adayı diğer sistemler açısından sağlam ve böbrek hastalığı bir obstrüktif üropati veya sistemik bir hastalığa bağlı olmayan genç bir hastadır. Transp­lantasyon gerektiren böbrek hastalıkları glomeru-lonefrit, diabetis mellitus, hipertansiyon ve piyelo-nefrittir.
Var olan infeksiyon veya malinite kesin kont-rendikasyon oluşturur. Zira immünosüpresyon hem enfeksiyonu hem de tümör gelişimini kolay­laştırır. Ayrıca hastanın <65 yaş olması ve ağır bir kardiyopulmoner yetersizliğinin bulunmaması ge­rekir.

Böbrek Transplantasyon

Verici (donör) seçimi: İki tip donör söz konusu­dur.

A. Canlı donör: Tüm böbrek dönerlerinin yakla­şık 1/3’ünü oluşturur. Donörün alıcının yakını ol­ması genotiplerin uyuşma şansını arttırır. Üç tip doku uyuşması (histokompatibilıte) söz konusu olabilir.
B. Tam histokompatibilite (iki-haplonp uyumu): Alı­cı ve vericideki antijenlerin eşit olması demektir. İkizlerde bu şans % 25’dir.
2. Yarım histokompatibilite (bir-inıplotip uyumu): Alıcı ve vericide antijenlerin % 50 sinin eşitliğini gösterir. İkizlerde bu şans % 50’dır Temelde tüm ebeveyn/çocuk ilişkisinde görülebilir.
3. Histokompatibilite yok: İkizlerin % 25’inde gö­rülebilir. Böyle bir uyumsuzluk rüldüğünde o donör nadiren kullanılır.

B. Kadaverik donör: Tüm böbrek donörlerinin yaklaşık 2/3’ünü oluşturur. Böbrek, önceden sağ­lıklı olduğu bilinen beyin ölümü saptanan 3 ile 65 yaş arası donörlerden alınır. Donörden infeksiyon bulgusu (buna HİV veya hepatit B gibi gizli enfek­siyonlar da dahildir), ekstrakranıal malignite, bili­nen böbrek hastalığı, hipertansiyon veya diabet ol­mamalı ve böbrek fonksiyonları saptanabildiği ka­darı ile normal olmalıdır.
Verici ve alıcının immünolojik uyumu: Doku ve/veya organ transplantasyonunda sonucu tayin eden en önemli faktördür.

1. ABO kan grupları: Majör kan grubu antijenleri­nin lokösitlerde tanımlanamaması bunların transp-lant rejeksiyonunda önemsiz olduğunu düşündür­müştür. Ancak çalışmalar kan grubu antijenlerinin de oldukça önemli olduğunu ve bu önemin de an­tijenlerin özellikle vasküler endotelde saptanabil-mesinden kaynaklandığını düşündürmektedir.
2. Crosmatch: Resipient kanında donör T lenfosit­lerine karşı sitotoksik antikorların varlığı araştırılır. Eğer varsa (crossmatch+) o kişi donör kabul edile­mez, zira, antikorlar yeni böbreği saldırarak kısa sü­rede hasar görmesine neden olurlar. Son zamanlar­da “crossmacth+” olmasına rağmen başarılı transp­lantasyonların yapılabileceği bildirilmektedir.
3. Human lökosit antijenleri (HLA): Mikrolenfosit-totoksisite testi ile ortaya konur.

A. Akrabadan (living related) yapılan transp­lantasyonlarda, eğer donör ile resipient arasında çok iyi bir HLA-A ve -B macth’i (uygunluğu) söz konusu ise greft sürvisi de çok iyidir.
HLA-A ve B match’i çok iyi —> 2 yıllık greft sür­visi % 90 civarında.
HLA-A ve B match’i % 50 —> 2 yıllık greft sürvi­si % 65-85 civarında.

B. Kadaverik donörden yapılan transplantas­yonlarda HLA-A ve -B match’inin sonuca etkisi de­ğiştir.
Cerrahi teknik: Böbrek transplantasyonunda temel prensip, usulüne uygun çıkarılan donör böb­reğinin, resipient’de retroperitoneal olarak her iki iliak fossadan birine konmasıdır. Damarlar genel­likle erişkinde iliak arter ve vene, bazen ise küçük çocuklarda direkt aorta ve vena kavaya anastomo-ze edilir. Üreter ise mesaneye implante edilir.

A. Canlı donör nefrektomisi: Renal veni daha uzun olduğu için genelde sol böbrek seçilir ve lomber in-sizyon kullanılır. Gerota fasyası açılarak böbreğin büyük kurvaturu ve üst pol serbestleştirilir ve hiler elemanların disseksiyonu yapılır. Solda sürrenal ve gonadal venler bağlanır. Üreter mümkün olduğun­ca uzun ve çevre yumuşak doku ile birlikte serbest­leştirilir ve distali bağlanarak kesilir. Bu aşamada başka bir masada resipient de hazırlanmış ve iliak damarlar ve mesane disseksiyonu bitmiş olmalıdır. Her şey hazır olunca renal arter ve ven klampe edilir ve aynı sıra ile kesilerek, böbreğin içindeki kan, arterden 4°C’deki heparinize prezervasyon solüs­yonu ile yıkama yapılarak dışarı alınır. Böbrek aynı soğuk preservasyon sıvısı dolu bir kabın içine ko­nularak resipient ameliyathanesine de ulaştırılır. Burada damar anastomozları yapılıp üreterin mesa­neye implante edilmesi ile ameliyat sona ermiş olur.

B. Kadaverik donör nefrektomisi: Günümüzde ka­davralar genellikle multiorgan vericisi durumun­dadır. Bu nedenle tercih edilen yöntem in situ per-füzyon ve en bloc çıkarmadır. Büyük bir median insizyon ile batma girilir ve distalden (bifurkasyon hizasından) hem aorta hem de v.kava içine geniş çaplı birer kanül yerleştirilir. Sistemik heparinizas-yonu (İV) takiben, aorta proksimalden (diafragma hizasından) klampe edilir ve aynı anda distal aorta-daki kanülden hızla soğuk perfüzyon sıvısı verilir­ken, sistem vena kavadaki kanül sayesinde aspire edilir. Böyelce alınacak organların in situ (yerinde) kandan temizlenmesi ve soğutulması mümkün olur. Transplante edilecek diğer organlar çıkarıl­dıktan sonra kava, aorta ve üreterler distalden ke­silerek blok halinde yukarıya doğru disseke edilir ve her iki böbrek ile birlikte en bloc çıkarılmış olur. Daha sonra içi soğuk perfüzyon sıvısı dolu kap içinde her iki böbrek ayrılarak, ayrı ayrı (perf. sıvı­sı içinde) paket edilir ve buz içine konur. Bu şekil­de çıkarılan böbrekleri günümüzde yaygın kullanı­lan prezervasyon sıvıları içinde ve soğuk ortamda 48 saate kadar saklamak mümkün olabilmektedir.

Daha sonra, resipient ameliyatı aynı şekilde (canlıdan transplantasyonda olduğu gibi) gerçek­leştirilir.
İmmünosüpresyon: Yukarıda adı geçen ajanla­rın kombinasyonu kullanılır. En sık tercih edilen CsA, azathioprine ve steroidden oluşan kombinas­yondur. Ancak nefrotoksisite nedeni ile ve greftin ilk günlerde daha etkin korunabilmesi amacı ile, in-düksiyonda (başlangıç tedavisi olmak) CsA yerine 7 ila 10 gün süre ile ALG, ATG veya OKT3 kullanıp daha sonra CsA’ya geçmek tercih edilmektedir.

Komplikasyonlar: Böbrek transplantasyonundan sonra en sık rastlanan komplikasyonlar şunlardır:
1. Rejeksiyon: (hiperakut, hızlandırılmış, akut, akut ve kronik) Sıklık kullanılan donör tipi ile ala­kalıdır.

Çok iyi match’li (antijenik özellikleri uygun), akrabadan yapılan transplantasyonlarda re-jeksiyon vakaların % 10-20’sinde görülür.
Kadavradan veya iyi match’i olmayan akra­balardan yapılan transplantasyonlardan sonra rejeksiyon vakaların % 50-90’mda gö­rülür.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel veya fırsatçı viral enfek­siyonlar (herpes, sitomegalovirus, Ebstein Barr, vd.).
3. Teknik komplikcısyonlar: Vasküler (kanama, ar­ter ve ven trombozu, arter stenozu), üriner sistem (kaçak, akut tübüler nekroz, lenfsel)
4. Diğer: Hastalık nüksü (Örneğin: glomerülo-nefrit), kardio-vasküler (hipertansiyon, hiperlipi-demi, vd), uzun dönemde kanser gelişimi, cushin-goid görünüm, katarakt vd.

Prognoz: Böbrek transplantasyonu sonuçları merkezden merkeze değişmekle birlikte histokom-patibilite match’i tipi ile yakından ilişkilidir.
1. Living related donör transplantasyonu (akra­badan) en başarılısıdır.
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 90-95 civarında.
b. Greft sürvisi çok iyi olup,
Çok iyi match (iki haplotip): 2 yıllık sürvi
% 85-95
Yarım match (tek haplotip): 2 yıllık sürvi %
70-85
2. Kadaverik donör transplantasyonu:
a. Hasta sürvisi: 5 yıllık sürvi % 75-85.
b. Greft sürvisi: Donör ile resipient arasındaki HLA uyumuna bağlıdır. 1 yıllık sürvi % 70-90 arasındadır.