Arteriyel Sistem Hastalıkları
Günümüzde yirminci yüzyılın başlarına göre ortalama yaşam süresinde artış gerçekleşmesi, ge-riatrik nüfusun da artmasına neden olmuştur. Buna bağlı olarak periferik arter hastalarının sayısında da ciddi artışlar meydana gelmiştir. Bu artışa paralel olarak görüntüleme yöntemleri, anestezi, cerrahi teknik, antikoagülan ve trombolitik ilaçlar, sentetik greftler ile ve endovasküler uygulamalarla periferik damar cerrahisi çok fazla sayıda hastaya hizmet üretir düzeye ulaşmıştır. Son on yıldaki ümit veren gelişmelerden biri de periferik arter hastalıklarının en önemli nedeni olarak kabul edilen aterosklerozisin genetik olarak ortadan kaldırılmasına yönelik çalışmalardır. Bu bölüm periferik arteriyel sisteme ait hastalıkların önemli özelliklerini vurgulamak ve bu konudaki modern yaklaşımlar konusunda bilgi vermek üzere hazırlanmıştır.
Aterogenezis
Aterosklerotik lezyonlar çocukluk çağı döneminden itibaren oluşmaya başlar. Başlangıçta en-dotel hücrelerinde sadece histolojik değişiklikler olur. Kan akımının yön değiştirdiği bifurkasyon bölgeleri endotel hasarının en fazla olduğu yerlerdir. Bu bölgelerde lipit biriken makrofajlar “köpük-sü hücreler”adı ile bilinen görüntülere yol açarlar. Bir süre sonra bu makrofajlardan açığa çıkan yıkım ürünleri endotel hasarlı bölgelerde trombositlerm birikimine neden olur. Bu hücreler damar düz kas hücrelerinin hızla çoğalmasını tetikleyen büyüme faktörlerini üretirler. Bu dönemde oluşan yumuşak fibrointimal lezyonlar zamanla ve risk faktörlerinin devamı ile kollajen ile kaplanırlar. Dejeneratif plak döneminin başlaması ve plağın medıa tabakasına girmesi, plakta yırtılma ve plak altı kanamaları, bu düzensiz yüzey üzerinde başka trombüs gelişimi, lümende darlığa ve tam tıkanmaya yol açabilir ve hastalıklı arterle ilgili organa ait iskemi bulgularının oluşmasına neden olur.
Hiperlipidemi, hem deneysel hem de epidemi-yolojik çalışmalarda bilinen en önemli aterojenik faktördür. Hem kolesterolü hücrelere taşıyan düşük dansiteli lipoproteinler (LDL), hem de triglise-ridleri taşıyan çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL) plak oluşumunda önemli rol oynarlar. Buna karşılık yüksek dansiteli lipoprotemier’in (HDL) aterosklerozun gelişimi ile ters yönde etkileşimi olduğu saptanmıştır. Sigara, hipertansiyon ve diabet gibi hiperlipoproteinemi’nin kötü etkilerini arttırıcı faktörleri yanında kolesterol plak oluşumunda yer alan temel maddedir. Epidemiyolojik olarak sigara içimi ve hipertansiyon sıklığının yüksek olduğu bölgelerde, bazı diet alışkanlıkları ve düşük serum kolesterol seviyeleri nedeni ile klinik .ıteroskleroz insidensi ve buna bağlı hastalıklar oranı düşüktür.
Aterosklerotik dejeneratif periferik damar hastalıklarının ortaya çıkmasmdaki en güçlü risk faktörlerinden birisi de sigaradır. Tütün kullanımının koroner arter ve periferik arter hastalıklarının gelişmesindeki payı kanıtlanmıştır. Arterlerin anev-rizmal dejenerasyonunda etkisi vardır. Özellikle elde sarılan sigara içenlerde aortik anevrı/mal rüptür riski yüksektir. Sigara kulanımından vazgeçilmesi, öncelikle klodikasyon mesafesi denen yürüme mesafesini uzatır. Aortofemoral ya da femoropoplite-al düzeyde bypass cerrahisi yapılan hastalar içinde sigara içmeyenlerin greft açıklık oranlan içenlere göre çok daha iyidir. Bir damar hastasına girişim düşünen damar cerrahının hastasını sigaradan uzak tutmak için gereken çabayı göstermesi ve hastayı bununla ilgili programlara yönlendirmesi gereklidir.
Hipertansiyon da ateroskleroz gelişmesinde ana risk faktörlerinden biridir. Hipertansiyon kar-diyovasküler hastalık riskini iki katma çıkarmaktadır. Hipertansif insanlarda aterosklerozun en erken bulgularından olan köpüksü hücrelerin varlığı aor-tada normotensiflere göre daha erken yaşta ortaya çıkmaktadır. Yetişkin hipertansiflerin %40’mda kan kolesterol düzeyi 240mg/dl veya daha yüksektir. Hem deneysel hem klinik çalışmalar hipertansiyon ile hiperlipidemi arasında çok güçlü bir etkileşim olduğunu göstermiştir. Hipertansiyonun me-dikal yoldan kontrolü koroner hastalığa bağlı ölümlerde azalma ve beklenen yaşam süresinde uzamaya neden olmaktadır.
Diabet periferik arter hastalarında aterosklero-zisin ilerlemesini hızlandıran bir etkiye sahiptir. Diabetik hastalarda koroner kalp hastalığından ölüm riski diabetik olmayanlara göre daha yüksektir. Bu hastalarda birçok yolla lipoprotein oksidas-yonu artmaktadır ve okside olmuş lipoproteinlerin aterogeneziste çok önemli bir rolü vardır.
Pekçok çalışma, günlük dietle alman lipitlerin modifikasyonu ile aterosklerotik olayın ve plak oluşumunun yavaşlatıldığını kanıtlamıştır. Genel olarak kanda total kolesterol’ün 200mg/dl, LDL’nin 130mg/dl, açlık trigliserid düzeyinin 250mg/dl’nin altında, HDL’nin ise 40mg/dl’nin üzerinde olması amaçlanır. Bu sağlandığında ve fizik egzersiz yapıldığında periferik arter hastalıklarına bağlı risk önemli ölçüde düşer. Üç-altı aylık di-et ile LDL düzeyi 160mg/dl’nin üzerinde kalmakta israrlıysa lipit düşürücü ilaçlar önerilir.
Periferik arter hastalarının çoğunda egzersiz diğer risk faktörlerinin azaltılması ile birlikte cerrahi ya da endovasküler girişimler kadar sonuç verebilir.
Kolesterol düzeyinde azalma, sigaradan vazgeçme, hipertansiyon ve diabetin kontrol altına alınması, düzenli fizik egzersiz aterosklerotik hastalığın kötü sonuçlarını anlamlı bir şekilde azaltacaktır. Bunlar içinde en hızlı sonuç sigaranın bırakılması ile elde edilebilir ve bu durumun hastaya mutlaka çok iyi anlatılması gerekir.
