I.GİRİŞ
Anksiyete bir semptom olarak bir çok mental hastalıkta karşılaştığımız
bir belirtidir. Anksiyetenin birey üzerinde fiziksel ve mental
belirtileri mevcuttur. Anksiyetenin psikolojik belirtileri arasında
irritabilite, konsantrasyon zorluğu, sese karşı hassasiyet ve yerinde
duramama sayılabilir. Ayrıca hafızanın zayıflaması, otonom sisteme
aşırı yoğunlaşma sonucunda kalp atımlarını hissetme ve bunu bir kalp
krizi gibi yanlış yorumlama ve buna bağlı algılama çarpıklıkları ve
düşünce bozuklukları da ortaya çıkabilmektedir.
Bu hastaların fiziksel belirtileri sempatik sinir sisteminin aşırı
aktivitesi ve kas geriliminin yoğunlaşmasını sonucu ortaya çıkar.
Gastrointestinal sistem belirtileri olarak ağız kuruması, yutkunma
zorluğu, epigastriumda hassasiyet, hava yutmaya bağlı geğirme,
bağırsak hareketlerinde artma veya azalma oluşabilir.Solunum
sisteminde; göğüste daralma hissi, nefes almada zorlanma, ve aşırı
nefes alıp verme meydana gelebilir. Kalp damar sisteminde; çarpıntı,
kalp üzerinde ağrı veya huzursuzluk hissi, boyunda ve muhtelif
bölgelerde kalp atımlarının hissedilmesi görülebilir. Genitoüriner
sistem belirtileri olarak; sıs sık idrara çıkmak, idrar yaparken yanma
hissedilmesi, ereksiyon yetersizliği ve libido kaybı söz
konusudur.Kadınlarda menstrüel bozukluklar ve amenore görülebilir.
Merkezi sinir sistemi ile ilgili olarak kulak çınlaması, görme
bulanıklığı, karıncalanma hissi ve baş dönmesi belirtileri tesbit
edilebilir. Ayrıca müsküler gerilime bağlı şikayetler olabilir.
Özellikle skalp bölgesinde hissedilen başağrıları mevcuttur. Uyku
bozuklukları olarak; uykuya dalamamak, sık sık uyanmak, kabuslar
görmek, erkenden uyanmak ve tekrardan uykuya dalamamak meydana
gelebilir.
Anksiyete Bozuklukları DSM III, DSM III-R ve DSM IV’ün tanı
kriterlerinden ve anksiyetenin biyolojik yapısının öğrenilmesi ile
ilgili gelişmelerden çok etkilenmiş hastalıklarındandır. DSM III-R’da
obsesyonel bozukluklar anksiyete bozuklukların bir alt tipini
oluşturmaktadır. Ancak ICD-10’da obsesyonel bozukluklar ayrı bir
kategoride değerlendirilmektedir. Anksiyete obsesyonel bozukluğun bir
semptomu olarak kabul edilmektedir.(Oxford) Fobik bozukluğun
tiplerinin tanınmasında da DSM II-R ve ICD-10 arasında da farklılıklar
vardır Geçtiğimiz yirmi yıl boyunca, Amerikan psikiyatristleri
nörozlarla ilgili psikodinamik oryantasyonlu yaklaşım tarzlarından ve
formülasyonlarından uzaklaşan bir anksiyete bozuklukları anlayışına
sahip olmuşlardır.(Tablo 1, Tablo 2) Sonuçta "Nöroz" teriminin günlük
klinik çalışmaların dışına çıkarıldığı ve kullanılmadığı bir aşamaya
gelinmiş, bunun yerine mantıklı klinik kriterlerin üzerine oturmuş ve
sağlam temeller üzerine bina edilmiş çeşitli klinik anksiyete
bozukluklarına bölünmüştür.
Tablo 1: DSM II, DSM III, DSM III-R, DSMIV’de Anksiyete
Bozukluklarının Sınıflandırılması.
DSM II: DSM III DSM III-R DSM IV
Fobik Nöroz Fobik Bozukluk (F. Nöroz) Agorafobi PA’lı, PA’sız Sosyal
Fobi Basit Fobi Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi
PA’sız Fobik Bozukluklar Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi PA’sız
Anksiyete Nörozu Anksiyete Durumları (veya Anksiyete Nörozu) Panik
Bozukluk Yaygın Anksiyete Bozukl. Anksiyete Durumları Panik Bozukluk
-Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukluğu Anksiyete Durumları
Panik Bozukluk -Agorafobili -Agorafobisiz Yaygın Anksiyete Bozukl
Obsessif Kompulsif Nöroz Obsessif Kompulsif Boz. (veya Obs. Komp.
Nöroz) Obsessif Kompulsif Boz. Obsessif Kompulsif Boz.
Histerik Nöroz Depressif Nöroz Nevrastenik Nöroz Posttravmatik Stress
Boz. Akut ve Kronik(Gecikmiş) Atipik Anksiyete Bozuk. Somatoform
Bozuk. Dissosiyatif Bozuk. Affektif Bozuk. Posttravmatik Stress Boz
Başka Yerde Belirlenmemiş Anksiyete Bozuklukları. Posttravmatik Stress
Boz Akut Stress Bozukluğu Genel Tıbbi Şartlardan… Madde
Kullanımından… Başka Yerde Belirlenme- miş Anksiyete Bozukluk.
Tablo 2: DSM II-R ve ICD 10′ Göre Anksiyete Bozuklukları*
DSM II-R ICD 10
Sosyal Fobi Basit Fobi Agorafobi Panik Ataksız Panik Bozukluk
Agorafobili Fobik Bozukluklar -Sosyal Fobi -Basit Fobi -Agorafobi
Panik Bozukluk (Agorafobisiz) Diğer Anksiyete Bozuklukları Panik
Bozukluk
Yaygın Anksiyete Bozukl Yaygın Anksiyete Bozukl Miks Anksiyete
Depressif Bozukluk
Obsessif Kompulsif Bozukluk Obsessif Kompulsif Bozukluk
Posttravmatik Stress Bozukluğu Posttravmatik Stress Bozukluğu
*Liste modifiye edilerek yapılmıştır.
Anksiyeteli bir hasta değerlendirildiği zaman, klinisyenler bunun
yanında anksiyetenin patolojik mi, yoksa normal bir anksiyete mi
olduğunu ayırmalıdırlar. Pratik seviyede, patolojik anksiyete, normal
anksiyeteden ayırdedilebilmelidir. Bunun için; hastaların, ailelerin,
onların arkadaşlarının yardımlarından ve patolojik anksiyete teşhisi
koyan klinisyenlerin gözlemlerinden yararlanılmalıdır.
Değerlendirme, hastaların iç dünyalarını belirten bilgilere, onların
davranışlarına ve onların fonksiyon kabiliyetleri üzerine oturtulmuş
olmalıdır. Patolojik bir anksiyetesi olan bir hasta komple
nörofizyolojik bir muayeneye ve belirlenmiş bir bireysel tedavi
planına gereksinim duyar. Klinisyen, bir çok tıbbi duruma bağlı olarak
meydana gelen anksiyeteyi ve diğer mental hastalıkları, özellikle
depressif hastalıkları gözönünde tutmuş olmalıdır. Çünkü çok açıktır
ki, belirli tiyatral durumlarda anksiyete ile cevap vermek o kişinin
avantajınadır.Bir kişi, patolojik anksiyete veya anormal durumun
zıddına anksiyete sınırları içinde konuşabilir. Örneğin, sevdiği bir
objeyi kaybetmekle veya ailesinden ayrılmak ile tehdit edilmiş bir
çocuk için anksiyete normaldir.
Yine aynı şekilde, okulda yaşanan ilk gün çocuklar için, yeniyetmeler
için ise ilk doğum günü partisi, erişkinler için yaşlanmayı ve ölümü
düşündüğü zaman veya hastalıkla yüzyüze gelen herhangi biri için
anksiyete normaldir.
Anksiyete hayatın anlamını ve kendi kimliğini bulmanın,belirsiz ve
yeni şeyleri denemenin,değişikliğin, büyümenin normal ve olağan bir
komponentidir. Patolojik anksiyete ise, bunun tersi olarak, onun
süresi veya onun yoğunluğuna bağlı olmaksızın ortaya çıkan bir
uyarana, uygunsuz bir cevap olarak ortaya çıkar.
II. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI: GENEL BİLGİ
1. Anksiyete Nevrozunun Tarihçesi
Yaklaşık yüzyıl önce, S. Freud "Anksiyete Nörozu" terimini türetmiş ve
anksiyetenin iki tipini tanımlamıştır.(Breuer and Freud 1893
1895/1955) Anksiyetenin bir tipi kontrol altına alınamamış Libido’dan
kaynaklanır. Diğer bir ifade ile, fizyolojik olguların mental
yansıması olan,libidonun artmasına bağlı olarak ortaya çıkan seksüel
gerilimdeki fizyolojik artıştır. Bu tip bir gerilimin normal boşalımı,
Freud’a göre, cinsel ilişki yolu ile olur. Her nasılsa, diğer cinsel
uygulamalar,öyle ki,cinsel yoksunluk ve koitus interruptus gerilimin
boşalmasını önler ve güncel nöroz ile sonuçlanır. Libidinal blokaja
bağlı olarak anksiyetenin yükselmesinin şartları sonucunda nevrasteni,
hipokondriazis ve anksiyete nörozu oluşur. Bunlar Freud’a göre
biyolojik temele sahip görünümlerdir.
Anksiyetenin diğer formu, baskılanmış düşünce ve arzuların orijinal
yapılarının sıkıntısının ve endişesinin yoğun olarak hissedilmesi
olarak, en güzel bir şekilde karakterize edilebilir. Anksiyetenin bu
formu, obsesyonel nöroz, histeri ve fobi gibi psikonörozlardan
sorumludur.
Freud, bilinen bu şartları ve onlarla bağlantılı olarak ortaya çıkan
anksiyeteyi, fizyolojik faktörlerden ziyade psikolojik faktörlere
bağlamaktadır.İntrapsişik çatışmalar anksiyete ve psikonörozlara neden
olur. Freud aktüel nörozda gözlediğinden daha az dramatik ve daha az
yoğun bir anksiyete ile sonuçlandığını tesbit etti.
"Inhibitions,. Symptoms and Anxiety"(Freud 1926) isimli 1926’da
yayınlanan kitabında Freud, anksiyete ile ilgili yeni bir teori
oluşturdu. Bu teoride, reel dış kaynaklı anksiyete ve nörotik iç
kaynaklı anksiyetenin her ikisini de tehlikeli durumlara bir cevap
olarak oluştuğuna inanıyordu. Freud anksiyeteyi oluşturan durumların
iki tipini belirledi. Bunlardan biri doğum olayı ile ilk prototipini
yaşayan, içgüdüsel stimulusun karşı konulmaz etkisidir.Bu tip
durumlarda ego’nun koruyucu bariyerleri basınç altında delinerek
dürtünün tüm etkinliğini ortaya çıkararak, travma ve mutsuzluk
durumunu oluşturur.
İkinci ve daha yaygın olan durumlar ise, tehlikenin oluşturduğu
durumlardan ziyade, tehlike beklentisi içinde gelişen anksiyetenin
oluşmasıdır.Organizmaya yönelik yapılan bu tehdit, anksiyete belirtisi
veya işareti olarak algılanmaktadır.Bu anksiyete bilinç dışı
seviyesinde hazırlanır ve egonun kaynaklarını, tehlikeyi bir başka
alana yönlendirecek şekilde mobilize etmeye hizmet eder. İnternal ve
eksternal kaynaklı tehlikelerin her ikisi de düşmana karşı korumaya
yönelik düzenlenmiş ego’nun özgün defans mekanizmalarına götüren bir
sinyal sistemi olarak ortaya çıkmış olabilir veya içgüdüsel uyarının
derecesini kontrol altına almaya yönelik olabilir.
2. Normal Ansiyete
Anksiyete duyusu hemen hemen bütün insanlar tarafından yaygın olarak
tecrübe edilmiş bir duygudur. Bu his, endişenin belirsiz hissi,
hoşnutsuzluk yaygınlık hisleri ile karakterizedir.Genellikle otonomik
semptomlar vasıtası ile kendini ifade eder. Otonomik semptomlar
başağrısı, terlemek, çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, hafif mide
rahatsızlığı şeklinde olur. Anksiyeteli bir şahıs, aynı zamanda
huzursuzluk da hissedebilir.
Bu nedenle uzun süre boyunca ayakta veya oturma durumunda kalmaya
muktedir değildir. Belirli semptom kümeleri halk arasında oluşan
anksiyete esnasında çeşitli tiplerde olur.
2.1. Korku ve Anksiyete
Anksiyete, haber verici bir sinyaldir. O, tehdidin şiddet derecesini
şahsa bildiren ve tehlikeyi haber veren şeydir. Korku, benzer şekilde
haber verici bir işarettir. Anksiyeteden farklılaştırılmıştır. Korku
bir tehdite karşı organizmanın cevabıdır. Bu tehdit bilinen, dıştan
gelen, belirli veya kaynağında çatışma olmayan şeydir. Anksiyete ise
yine bir tehdite cevaptır. Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz
veya kaynağı tartışmalı olandır.
Korku ile anksiyete arasındaki fark olgu tarafından belirlenir.
Freud’un ilk tercümelerinde "angst" sözcüğü, anksiyete olarak yanlış
bir şekilde tercüme edilmiştir. Bu söz Almancada korku için
kullanılmaktadır. Freud kendi kendine genellikle bu farktan
habersizdi. Bu fark, korkunun bilinen, eksternal objelerden,
anksiyetenin ise bilinç dışı obje ve baskılanmış materyalden oluştuğu
bağlantısıdır. Farkı ayırt etmek zorluk arzedebilir. Çünkü korku, dış
dünyadaki diğer bir objenin yer değiştirmiş içsel bir objeye,
baskılanmış ve bilinç dışı materyale bağlı olarak da meydana gelebilmiş
olmasıdır. Mesela, bir genç köpek sesinden korkuyor olabilir. Çünkü o,
köpek havlamasını babası ile bilinç dışı olarak alakalandırmakta ve
baba korkusunu bu şekilde güncellemektedir.
Post-Freudiyan psikanalitik formülasyonlara giderken, korku ve
anksiyetenin birbirinden ayırt edilebilmesi psikolojik analizle
mümkündür. İkisi arasındaki temel fark anksiyetenin kronik bir olay,
korkunun ise akut bir olay olmasıdır. Bir caddeden karşıdan karşıya
geçerken hızla yaklaşmakta olan arabanın bizde oluşturduğu duygu
korkudur.
Charles Darwin "Fear" sözcüğünü iki basit temel kelimeye indirgedi.
Bunlar, aniden oluşan ve tehlike doğuran. Burada süre olgusu, korku ve
anksiyetenin nörofizyolojik bir fenomen olarak yorumlanmasından hayati
bir öneme haiz olduğu görülmektedir. 1896 yılında Darwin terör içinde
olan akut korku olgusunu aşağıdaki parça ile psikofizyolojik
tanımlamasını yaptı.
Korku genellikle, şaşkınlıktan önce gelmektedir ve birbirlerine yakın
iki duygudur. Bu iki duygu hemen aynı anda derhal bir canlanma
duygusunu oluşturur. Korku ve şaşkınlık esnasında gözler ve ağız geniş
olarak açılmıştır ve kaşlar kalkmıştır. İlk etapta korkmuş olan şahıs,
hareketsiz ve soluksuz bir vaziyette durmaktadır veya şahıs yere
çömelmiş bir vaziyetle sanki iç güdüsel olarak kaçmaya
hazırlanmaktadır.
Kalp vurumları süratli ve şiddetlidir. Böylece çarpıntı ortaya çıkar
veya kaburgaların üzerine vurgu yapar. Fakat bu durum genellikle
alışkın olunan kalp çalışmasından daha verimli bir sonuç elde etmek
konusunda oldukça yüksek tereddütler oluşturmaktadır. Böylece kanın
büyük bir kısmı vücudun tüm parçalarına ulaştırılır. Bayılma durumu
esnasında, vücudu korumaya yönelik olarak deriden kan çekilir ve deri
hemen soluklaşır. Yüzeydeki bu soluklar, muhtemelen, derinin küçük
arterlerinin kontraksiyonu sonucu olarak ortaya çıkan bu durum,
vazomotor merkez tarafından duygulanıma göre oluşmaktadır. Derideki bu
durum, büyük bir korkunun etkisi altında oldukça yoğun yüklenmiş
duygulanım vasıtası ile oluşur. Biz bu olağanüstü ve açıklanmamış
durum karşısında bu olguya bağlı olarak aniden oluşan terleme ile
karşı karşıya kalırız. Bu mayi salınımı bütün durumlarda tesbit edilen
bir belirtidir. Bu esnada deri yüzeyi soğuktur ve bu yüzden soğuk bir
ter ile karşılaşır. Deri üzerindeki kaslar erekte olmuştur ve yüzeysel
kaslar titremektedir. Kalbin bozulmuş olan hareket düzeni ile birlikte
solunum hızlanmıştır salgı bezleri kusurlu salgı işlemi yapar. Ağız
kurumuş ve genellikle açılıp kapanmaktadır. Biz görürüz ki, bu açık ve
belirgin korku altında esnemeye doğru kuvvetli bir eğilim hissederiz.
En iyi belirlenmiş semptomlardan biri, vücudun kaslarının tamamının
titremesidir. İlk gözlenen ise dudakların titremesidir. Bu nedenden
dolayı ve ağızın kuru olmasına bağlı olarak, şahsın sesi kuvvetli veya
belirsiz veya kısık olabilir.
Terörün şiddeti ile birlikte artan korkuyu biz çarpıtılmış sonuçlarız,
çok şiddetli duyguların etkisi altında gözlemleriz. Kalp şiddetli bir
şekilde vurur veya bayılma ve hareketler sonucu düşebilir. Bu esnada
sanki ölüm solukluğu vardır, solunum sanki durmuştur. Burun kanatları
geniş olarak açılmıştır. Dudakların konvulsif hareketleri ve solunum
vardır. Göğüs kafesi üzerinde bir titreme, gırtlak iç çekişi zor nefes
alıcı bir durum, göz küreleri terör yaratan objeye fikse olmuş veya
onlar istemsiz bir şekilde bir yönden öbür yana dönüp durmaktadır.
Pupiller şiddetli bir şekilde genişlemiş. Vücudun tüm kasları gerilmiş
olarak veya istemsiz bir şekilde konvulsif hareketler yapabilir. Eller
peşpeşe açılıp, kapanabilir ve aynı zamanda genellikle seğirme
hareketleri de eşlik etmektedir. Kollar dışarı uzatılmış olabilir.
Sanki korkunç tehlikeye karşı bir tedbir alınmıştır.
Diğer bazı olgularda, aniden ve kontrolsüz bir yönelimle paldır küldür
kaçar ve bu o kadar kuvvetli olur ki, en cesur askerler bile bu ani
panik etkisi altına girebilir.
2.2. Anksiyeteye Adaptasyon Fonksiyonları
Anksiyeteyi haber verici bir sinyal olarak basit bir şekilde
belirlediğimiz zaman, temelde korku gibi aynı emosyonel yapıyı
gözönünde bulundurmuş olabiliriz. Anksiyete, iç veya dış tehlikeyi
haber veren bir uyarandır. O, hayat koruyucu bir özelliğe sahiptir.
Daha alt seviyede, anksiyete aşağıdaki olumsuzlukları haber veren bir
uyarıcıdır. Bu belirtiler arasında vücudun parçalanması, ağrı,
mutsuzluk, muhtemel cezalandırmalar veya sosyel früstrasyonlar veya
vücudun ihtiyaçları, sevilen birinden ayrılma, birinin durumuna veya
başarısına gözdağı veya bütünlüğe birliğe olan tehditler sayılabilir.
Bu şekilde şahıs yapılan tehditten korunmaya yönelik gerekli
tedbirleri almaya ve bu olumsuzlukların etkisini azaltmaya gayret
eder. Mesela, günlük hayatta tehditlerden korunmanın yolu, bir imtihan
için hazırlanma çok ciddi ve yoğun sıkıntıyı azaltmaya yarayan bir
uygulamayı içerir veya son trene yetişmek için koşmaya mecbur olmak
gibi. Bu şekilde, anksiyete dağılmayı önler. Çünkü anksiyete şahsa
gerekli tedbirleri alması için önceden tehlikeyi haber vermiştir.
2.3. Stress, çatışma ve anksiyete
Egonun temel fonksiyonu iç dünyamız ile dış dünya arasında bir denge
sağlamaktır. İçten gelen uyarılarla dış dünyanın realitesi arasında
bir denge kurulursa ego fonksiyonunu başarı ile yapmış demektir. Eğer
bir denge korunamaz ve dengesizlik ortaya çıkarsa, yani iç dünyamızın
talepleri ile dış dünyanın gerçekleri çatışırsa dengesizlik ve
kararsızlık meydana gelir. Bu da kronik anksiyete olarak algılanır.
Bu çatışma hastanın iç dünyasından gelen impulsif dürtüler(örneğin,
agresivite, seksüel veya bağlanma ihtiyaçları v.s.) ile bilinç
arasında, veya dış dünyanın gerçekleri ile kişinin egosu veya iç
dünyası arasında oluşabilir. Bu denge bozukluğuna ÇATIŞMA demek
mümkündür.
İnsanlararası ilişkilerimiz, sosyal olaylardaki rolümüz, toplumdan
beklentilerimizdeki iç dünyamıza uygun olmayan sonuçlar, çatışmaların
kaynağını oluşturabilir.
2.4. Psikolojik ve Bilişsel Semptomlar
Anksiyetenin iki temel komponenti tesbit edilmiştir. Bunlar;
1- Farkında olunan fizyolojik duyumlar.(örneğin: çarpıntı ve terleme
gibi)
2- Korku ve sinirlilik halinin hissedilmesi.
Anksiyetenin motor ve visseral etkilerine ilaveten; Anksiyete,
düşünceyi, algılamayı ve öğrenmeyi de etkiler. Anksiyete konfüzyona,
algılamanın çarpıtılmasına neden olur. Algılamanın çarpıtılması sadece
yer ve zaman adaptasyonu ile ilgili olmayıp tüm dış dünyadaki olaylar
ve insanlarla bağlantılı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu distorsiyonlar,
konsantrasyon gücünün azalmasına bağlı olarak öğrenmeyi olumsuz yönde
etkiler, hafızayı ve hatırlamayı zayıflatır, olaylar arasındaki
bağlantıyı bulmakta zorluk yaratır.
Emosyonların bilişsel sfera üzerine olumsuz etkilerinden biri de
selektif algılama yapmasıdır. Kişi korkusuna ve endişesine bağlı
olarak olayların veya olguların belirli yönlerini algılar, diğer
kısımlarını algı dışı bırakabilir.
Dolayısı ile cevaplarda selektif algılama hatalarına bağlı olarak,
korku ile birlikte yanlış ve hatalı ,şekilde bir algılama ortaya
çıkar. Bu da kısır bir döngüyü yaratır. Yanlış algılama, yanlış cevabı
doğurur. Bunun sonucunda anksiyete daha da artar ve algılama daha da
bozulur.
3. Patolojik Anksiyete
3.1. Psikolojik Teoriler
Psikolojik teorilerin temel üç okulu vardır. Bunlar;
1- Psikanalitik
2- Davranışçı
3- Varoluşçu
Bu üç temel teori anksiyeteye bir bakış açısı getirmişler ve bu bakış
açıları ile de tedavi planlarını şekillendirmişlerdir.
3.1.1. Psikanalitik Teori
Freudun anksiyete ile ilgili görüşlerini 1895’te yayınladığı "Obsesyonlar
ve Fobiler"(Freud 1895b[1894]) 1895 teki kitabı "Histeri Üzerine
Çalışmalar"(Breuer, Freud 1893 1895) ve en son 1926’da yayınlanan "İnhibisyonlar
, Semptomlar ve Anksiyete"(Freud 1926) kitabında görmek mümkündür.
Freud bu kitabında anksiyeteyi baskılanmış dürtülerin bilince çıkmak
için represente edilmesi ve deşarj yolları bulmak için egoyla verdiği
bir işaret olarak değerlendirmektedir. Bu sinyal sistemi ile
bilinçdışı dürtü ve duygular egonun bilinçli alanına çıkmak ister. Bu
basınç gittikçe artar. Bu basıncın artması ile birlikte anksiyetenin
yoğunluğu da artar. Bu basınç ve anksiyetenin şiddeti kritik değeri
aşarsa, o zaman panik atak ortaya çıkar. Represyonun yalnız başına bir
savunma düzeneği olarak kullanılması, egonun savunma düzeneklerinde
semptom değiştirme veya ona eşdeğer diğer türevi olmadan başvurulan
bir çözüm yoludur. Bu durumda represyon sayesinde bilinçdışı dürtüler,
fanteziler ve emosyonlar ve onlaın bağlantıları bilinçdışına tekrar
geri gönderilir. Bir savunma düzeneği olarak represyon başarısız ise,
o zaman diğer savunma düzenekleri devreye girer. Mesela konversiyon
reaksiyonu,yer değiştirme, veya regresyon olabilir. Bu şekilde semptom
formasyonu ile sonuçlanabilir. Başarılı olamayan represyon sonucunda
ortaya çıkan diğer savunma düzenekleri ile bir semptom profili ortaya
çıkar ki, bu da klasik nevroz hastalığının herhangi bir klinik
görünümünü ortaya koyar. Bu durumda karşımıza histeri, fobi ve obsesif-kompulsif
nevroz çıkar. (Cooper 1985., Michels ve ark. 1985., Nemiah 1988)
Psikanalitik teoriye göre anksiyeteyi oluşturan 4 ana komponent
vardır. Bunlar: (Klein 1948., Flescher 1955)
1- İd veya impulsif anksiyete
2- Ayrılık anksiyetesi
3- İğdiş edilme anksiyetesi
4- Süperego anksiyetesi
Anksiyetenin bu varyasyonları kişiliğin bu psikoseksüel gelişim ve
büyümenin çeşitli türlerinde karşımıza çıkar. (Gabbard 1990)
İd veya impulsif anksiyeti: (Freud 1895a [1894]/1962) İnfant döneminde
bebeğin talepleri perspektifinde ortaya çıkar. Bebek bu dönemde
tamamen pasif ve annesinden ihtiyaçlarını gidermesini bekler. Olaylar
üzerine herhangi bir kontrolü yoktur.
Seperasyon anksiyetesi ise preodipal dönemden, infant döneminden sonra
ortaya çıkar. Bu dönemde sevgi objesinin kaybından dolayı korkmaya
bağlı ortaya çıkar. Bebek için önemli olan sevgi objesi ailesi veya
annesidir. (Faravelli ve Pallanti 1989) Onun vasıtası ile dış dünya
üzerine bir hakimiyet kurabilmekte ve varlığı ancak onun ile devam
edebilmektedir. Bu sevgi objesinin uzaklaşması veya kaybedilmesi
tehdidi bu ankiyeteyi oluşturan temel şeydir. (Klein D.F. 1964.,
Bowyby 1973., Cooper 1985) Bu çalışmayı köpek ve maymun gibi hayvan
modellerinde göstermek mümkün olmuştur. (Scott 1975., Suami ve ark.
1978) Oluşturulan anksiyete ve panik atağı imipramin ile kontrol
altına almak mümkün olmuştur. (Gittelman-Klein ve Klein 1971., Weisman
ve ark. 1984)
Kastrasyon anksiyetesi ise ödipal gelişme döneminde ortaya çıkan bir
anksiyete türüdür. Çocuğun psikoseksüel gelişimi ile ilgili olarak
geçirilen bu süreçte çocuğun hissettiği korkuları içerir.
Süperego anksiyetesi ise ödipal dönemi aşmış, prepubertal dönemdeki
çocuğun gelişen süperegosunun baskısına bağlı hissedilen anksiyetedir.
Psikanalistler arasında anksiyetenin tabiatı ve kaynağı hakkında
farklı görüşlerde ileri sürülmüştür.
Otto Rank, anksiyetenin temel kaynağını doğum travmasına bağlamıştır.
Harry Stack Sullivan anksiyetenin kaynağını erken çocukluk döneminde
çocuk ile anne arasındaki ilişkilere bağlar. Annenin anksiyetesinin
çocuğa geçtiğini kabul eder.
Sonuç olarak psikanaliz okul, anksiyete bozukluklarının tedavisini
genellikle uzun süreli içgörü yaklaşımlı terapilerle veya transferans
olgusu ile klasik-psikanalitik terapilerle yapmaya çalışırlar.
3.1.2. Davranışsal Teori
Anksiyetenin davranışsal veya öğrenim teorisi anksiyeti
hastalıklarının tedavisinde çok yararlı bazı yaklaşım metodlarını
geliştirmiştir. Anksiyete ile ilişkili olarak davranış teorisinin
temelini, çevrede meydana gelen spesifik çevresel uyaranlara karşı
bireyin oluşturduğu bir şartlanma cevabı oluşturur.
Klasik şartlanma modeli içinde mesela bir şahsın herhangi bir yiyeceğe
karşı allerjisi yokken bir gün restoranda kontamine olmuş bir gıda
yedikten sonra hastalanmış olabilir. Daha sonra bu şahıs başkaları
tarafından hazırlanmış tüm gıdalara karşı tepkisellik içine girebilir.
Veya alternatif muhtemel bir sebep olarakta ailesinden öğrendiği
yaklaşım tarzları ile (sosyal öğrenme teorisi) bazı durumlara karşı
anksiyete geliştirebilir.
Bu şekilde bu hastalar, anksiyejenik stimulusların tekrarlanan
ekspojure tedavisi vasıtası ile desensitizasyonun bazı şekilleri ile
tedavi edilir. Bu desensitizasyon programına bilişsel psikoterapik
yaklaşımları da ilave etmek mümkündür.
Yılların gelişimi ile anksiyete bozukluklarında bilişsel tedavilerde
büyük yol katetmişlerdir.Bilişsel teoriye göre anksiyete
hastalıklarının temelinde düşüncenin yanlış yönlendirilmesi vardır.
Düşüncenin distorsiyonu ve yanlış düşünce şemaları ile bozuk
davranışlar ve emosyonel hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Bu yanlış
modelleme, mesela panik bozuklukta ortaya çıkar. Buradaki temel yanlış
düşünce ölüm korkusu ve kontrolünün kaybedileceği yanlış inancıdır.
Sonuçta anksiyetenin veya korkunun fiziksel belirtileri (çarpıntı,
taşıkardi) ortaya çıkar panik atağı meydana getirir. (Barlow ve ark.
1989., Beck ve ark. 1992., Michelson ve ark. 1990., Salkovskis ve ark.
1986)
3.1.3. Varoluşçu Teori
Varoluşçu teoriler genel anksiyete bozuklukları için bir model
geliştirmişlerdir. Kronik anksiyete hissinde herhangi belirlenmiş bir
stimulus yoktur.
Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınılmazlığı karşısında
hissedilen ve derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi sonucu anksiyete
ortaya çıkar. Anksiyete hayatı anlamlandıran ve varolmanın bir aracı
olarak veya hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve
anlamın, derin boşluğuna veya anlamsızlığına karşı kişinin
geliştirdiği bir cevaptır.
Varoluşçu yaklaşım nükleer silahlar gelişiminden sonra daha çok dikkat
çekici olmuş olabilir.
3.2. Biolojik Teoriler
Anksiyete odaklı biyolojik teoriler, anksiyetenin hayvan modelleri ile
yapılan preklinik çalışmalar ile geliştirilmiştir.(S.T.Mason ve H.C.Fibiger
1979) Konunun insan açısından değerlendirilmesi ve araştırılması ise
psikoterapik ilaçların etkileri ve temel nörosciensin gelişimleri ile
yapılmıştır. (Bloom ve ark., Aston-Jones ve ark. 1984)
Çalışmanın bir kutbunda anksiyete bozuklukları olan hastaların,
psikolojik çatışmaların sonuçlarını yansıtan ölçülebilir biolojik
değişkenlerin tesbit edilmesi düşüncesi varken, çatışmanın diğer
kutbunda, psikolojik çatışmaları oluşturan biyolojik faktörler vardır.
Her iki durumda spesifik şahıslarda bulunabilir ve hassasiyeti olan
bireyler üzerine yapılanmış biyolojik özelliklerin boyutları anksiyete
bozukluğu semptomları olan semptomlu bireyler arasında tesbit
edilebilir.
3.2.1. Otonomik Sinir Sistemi
M.S.S’nin uyarılması belirli semptomlara neden olur. Bunlar
kardiovasküler (mesela, taşhikardi), muskuler (mesela başağrısı),
gastrointestinal (mesela diare) ve solunumla ilgili (mesela taşipne)
belirtileridir. Anksiyetenin bu periferik belirtileri ne anksiyete
bozuklukları ile ne de anksiyetenin subjektif belirtiler ile
korelasyon göstermektedir.
20. YY’ın. ilk üç çeyreğinde, Walter Cannan köpekler tarafından
sıkıştırılan ve korkutulan kediler üzerinde bir çalışma yapmıştır.
Korkunun fizyolojik ve davranışsal belirtilerinin adrenalden salınan
epinefrin ile ilgili olduğunu göstermiştir.
James Lange’in teorisine göre subjektif anksiyete durumu periferal
fenomenlere hemen bir cevap niteliğindedir. Şu andaki genel düşünce
M.S.Snin oluşturduğu anksiyete de, periferal belirtiler ön planda
gelmektedir. Sadece bu konuda feokromostoma gibi o anda oluşan
spesifik periferal nedenler bunun dışındadır.
Anksiyete bozukluğu olan bazı hastalar, özellikle panik bozukluğu
olanlar MSS’nin artmış, sempatik tonusuna sahiptirler, tekrarlanan
stimulasyonlarla yavaş gelişen bir adaptasyon olur, orta uyaranlara
ise şiddetli cevap gelişir.
3.2.2. Nörotransmiterler
Anksiyete üzerine yapılan hayvan çalışmalarında ve hastalıkların
tedavisinde kullanılan bu tür ilaçların temelinde üç büyük
nörotransmedyatörün bağlantısı vardır. Bunlar, nörepinefrin (NE),
seratonin (S) ve d-aminabütirik asit (GABA)’dir.
Anksiyete ile ilgili temel nöroscience’le ilgili bilgilerimizin çoğu,
psikoaktif ajanlar ve davranış kalıplarının üzerine hayvanlarla
yapılan denemeler sonucunda elde edilmiştir.
Anksiyete ile ilgili hayvan modellerinden biri çatışma testidir. Bu
çalışmada hayvana simultan olarak pozitif (gıda) ve negatif (elektrik
şok) stimuluslar verilir. Anksiyolitik ilaçlar (mesela, benzodiazepin)
bu duruma hayvanın adaptasyonu temininde kolaylıkla gösterir. Diğer
bir ilaç (mesela, amfetaminler) hayvanın davranışsal cevabını ileri
derecede bozar.
– Norepinefrin (NE)
Anksiyete bozukluklarında NE’nin rolünü belirleyen genel teori,
etkilenmiş hastaların Noradrenerjik sistemlerinde patlamalarla
seyreden aktivite artışı ve zayıf işleyen regülasyon sisteminin
bulunmasıdır.(Dimsdale ve Moss 1980)
Noradrenerjik sistem, hücre bedenleri için rostral ponsun locus
cereleusuna yerleşmiştir. İlave olarak bu hücrelerin aksonları
vasıtası ile cerebral kortekse, limbik sisteme, brainsteme ve spinal
korda ulaşmaktadır.
Hayvanlarla yapılan çalışmalarda locus cereleus stimulasyonu ile,
hayvanlarda bir korku cevabının oluştuğu ve aynı bölgenin inhibisyonu
ile tam bir küntlük elde edildiği veya korku cevabını oluşturmak
kabiliyetinin tamamen blokaja uğradığı tesbit edilmiştir.
İnsanlardaki çalışmalarda ise, panik bozukluğu olan hastalarda, b-adrenerjik
agonist (mesela, isoproterenol (isuprol) ) (Frohlich ve ark. 1969.,
Rainer ve ark. 1984., Gorman ve ark. 1989b) ve a 2-adrenerjik
antagonistler [mesela, yohimbine (yocon)] panik atağını ciddi ve
süratli bir şekilde uyarabilmektedir. (Liebowitz ve ark. 1985a.,
Gorman ve ark. 1989b)
Tam aksi yönde ise, Klonidin(Catapres), a2-adrenerjik agonisti, bazı
deneysel ve terapotik durumlarda anksiyete semptomlarını
yatıştırmaktadır. (Charney ve ark. 1984, Nutt 1989)
Anksiyete bozukluğu olan hastalarda, özellikle panik bozuklukta, az
tutarlılık gösteren bir bulgu da, BOSta veya idrarda noradrenerjik bir
metabolit olan 3- Metoksi 4- Hidroksifenilglikol (MHPG) miktarın
artmış olmasıdır. (Charney ve ark.1984)
– Seratonin (S)
Anksiyete bozukluklarının patogonezinde seratoninin rolünün ne
olduğunu araştıran çalışmalarda, bir çok seratonin reseptör tipi
tesbit edilerek uyarılabilmiştir. Bazı anksiyete bozukluklarında
terapotik etki için kullanılan seratonejik antidepresanların (mesela,
OKB’de kullanılan klomipramin) gözlemlenmesi vasıtası ile ilginç
bağlantılar tesbit edilmiştir.
Anksiyete bozukluklarından tedavide kullanılacak bir seratonerjik tipi
YA(5-Htta) reseptör agonisti olan Buspiron (Buspar) yararlılığı,
seratonin ve anksiyete arasındaki bağlantıların olabileceğini bize
düşündürmektedir.
Seratonerjik nöronların çoğunun hücre gövdeleri rosral brainstemin
Raphe nükleuslarında lokalize olmuş, uzantıları ise cerebral korteks,
limbik sistem (özellikle amigdal ve hipokampus) ve hipotalamusa
ulaşmıştır.
Seratonerjik sistemle ilgili olarak hayvanlar üzerindeki anksiyetenin
davranış cevapları üzerine etkileri, benzer durumlardaki insanlar
üzerinde daha az tutarlı gözükmektedir.
M-Klorofenil piperin (MCPP) ile ilgili birkaç rapor bildirilmiştir,
seratonerjik ve nonseratonerjik etkilerle ilgili bir ilaç, ve
fenfluramine (Pondimin) (ki bu seratonini serbest bırakan bir
ilaçtır), anksiyete bozukluğu olan hastalarda anksiyetenin
yükselmesine neden olmaktadır.
Seratonerjik hallisünasyonlar ve stimulalarla ilgili bir çok rapor
yayınlanmıştır. Mesela, Lizergik-asid dietilamid (LSD) veya
3-4-metilen diokrin metamfetamine (MDMA) gibi ilaçları kullanan
şahıslarda akut ve kronik anksiyetenin birlikte gelişmesi ile
bağlantılı olduğu bildirilmiştir.
– GABA
Anksiyete bozukluklarında d-amino bütirik asidin (GABA) rolü,
bulunduğundan bugüne kadar karşı çıkılamayan kesin yararlılığı
vasıtası ile çok kuvvetli bir şekilde desteklenmiştir.
GABA, reseptörlerinde GABA’nın aktivitesinin artması benzodiazepinler
sayesinde sağlanır ve anksiyete bozukluklarının bazı tipinde
yararlılık gösterir.
Genelleşmiş anksiyete bozukluklarının semptomları, düşük potensli
benzodiazepinler vasıtası ile çok yararlı bir şekilde
düzeltilebilmektedir.
Yüksek potensli benzodiazepinler ise (mesela, alpazolam) (Xanax) panik
bozukluğu tedavisinde daha etkindir.
Hayvanlarda yapılan çalışmalarda bir benzodiazepinin inverse agonisti
olan, b- karboline-3- karboksilik asid (b-CCE) verildiğinde anksiyete
bozukluğunun otonomik sinir sistemi semptomlarının ortaya çıktığı
görülmüştür. b-CCE ilacı, gönüllü normal insanlarda da aynı etkilere
neden olmuştur.
Bir benzodiazepin antogonisti olan, flumazenin panik bozukluğu olan
hastalarda ciddi hızlı panik ataklarına neden olmaktadır.
Bu datalar araştırmacıları, anksiyete bozuklukları olan, bazı
hastalarda GABAa reseptörlerde anormal bir fonksiyon olduğu düşüncesi
ve hipotezine götürmektedir.Fakat bu bağlantı direkt olarak ortaya
konamamıştır.
3.3. Beyin Görüntüleme Çalışmaları
Spesifik anksiyete bozuklukları ile bağlantılı olarak bir çok beyin
görüntüleme çalışması yapılmıştır. Bunlarla, anksiyete bozukluklarını
anlamak için ciddi muhtemel bulgulara ulaşılmıştır. Yapısal çalışmalar
da [mesela, computerize tomografide (CT) ve manyetik rezonans
görüntülemede (MRI)] beyin ventriküllerinin hacminin arttığı ile
ilgili bulgulara ulaşılmıştır.
Benzodiazepin kullanan hastaların zamanın uzaması ile artmış bir
korelasyon bulunmuştur.
Diğer bir çalışmada, panik bozukluklu hastaları sağ temporal lobun
içinde MRI ile spesifik bir defekt tesbit edilmiştir.
Diğer bazı beyin görüntüleme çalışmalarında sol hemisferle alakası
olmayan sağ hemisferde anormal bulgular rapor edilmiştir. Bu durum
spesifik hastalarda anksiyete bozukluğu semptomlarının gelişiminde
beyin asimetrisinin bazı tiplerinin önemli olabileceğini telkin
etmektedir.
Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmalarında (mesela, Pozitron emisyon
tomografi (PET)) Singıl Foton emisyon tomografi (SPECT) ve electro
ensefalografi (EEG) çalışmalarında, anksiyete bozukluğu olan
hastalarda, oksipital ve temporal bölgelerde, frontal kortekste
çeşitli anormallikler rapor edilmiştir. Bu çalışmada ise, panik
bozuklukta parahipokompal girusta bozukluklar bulunmuştur.
Anksiyete bozukluğu olan bu hastalarda elde edilen bu bulgular,
fonksiyonel cerebral patolojileri bize demonstre edebilmektedir. Bu
tesbit edilen patolojiler, hastaların anksiyete bozukluğu
semptomlarının nedeni olabilir.
3.4. Genetik Çalışmalar
Anksiyete bozukluklarının gelişiminde bazı genetik komponentlerin azda
olsa etkisinin olabileceği ile ilgili genetik çalışmalar ve bunların
sonuçları mevcuttur.
Panik bozukluğu olan hastaların hemen hemen yarısında en az bir
akrabasında bozukluk mevcuttur.
Diğer anksiyete bozukluğunda risk bu kadar yüksek değildir.Birinci
derece akrabalarından anksiyete bozukluğu olan hastalarda, diğerlerine
göre hastalığa yakalanma riski daha yüksektir.
Evlat edinme çalışmaları ile ilgili her hangi bir çalışma
yayınlanmamıştır.
İkiz çalışmaları, anksiyete bozukluklarında genetiğin bir etkisi
olduğu hakkındaki hipotezi desteklemektedir. (Torgersen 1983)
3.5. Nöroanatomik Yaklaşımlar
Locus Sereleus ve Raphe Nukleus’a ilk etapta limbik sisteme ve beyin
korteksine bağlanır. Beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan
çalışmaların sonuçlarına göre, anksiyete bozukluklarının nöroanatomik
uzantıları ile ilgili çoğu oluşturulmuş hipotezin odağı bu sahalar
üzerine kurulmuştur. (Redmond ve ark. 1979)
3.5.1. Serebral Korteks
Frontal beyin korteksi parahipokampal bölgeye, singulate gyrusa ve
hipotalamusa bağlanmıştır. Böylece bu bölgeler anksiyete bozukluğunun
gelişmesinde etkili olabilir.
Temporal korteks, anksiyete bozukluklarında diğer bir patofizyolojik
alan olarak karşımıza çıkmaktadır.
Temporal lob epilepsisi ve O.K.B.’lu hastaların bazılarındaki
elektrofizyolojik ve klinik görünümlerin benzerliği üzerinde durmak
gerekmektedir.
3.5.2. Limbik Sistem
Bu bölge, noradrenejik ve seratonerjik innervasyona ilaveten, yüksek
konsantrasyonda GABAa reseptörleri içerir.
Primatlarda yapılan ablation ve uyarı çalışmalarında, anksiyetenin ve
korkunun yerleştiği yerin limbik sistem olduğu gösterilmiştir.
Limbik sistemin iki özel alanının literatürde spesifik yetkilere sahip
olduğu ileri sürülmüştür. Bu bölgelerin aktivitelerinin artması
bilinçli olarak septohipokampal yol da ise anksiyete oluşmakta, ikinci
olarak singulate gyrusta aktivite artarsa o zaman obsessif kompulsif
hastalığın patofizyolojisi ortaya çıkmaktadır.
4. DSM. IV’e İlave Edilen Anksiyete Hastalıkları:
DSM. IV’de Anksiyete Hastalıklarına bir takım alt gruplar ilave
edilmiştir. Bunlar; Genel Tıbbî Durumun Neden Olduğu Anksiyete
Hastalıkları, Maddelerin Oluşturduğu Anksiyete Hastalıkları, Başka
Türlü Spesialize Edilemeyen Anksiyete Bozukluklarıdır.