Anestezi

ANESTEZİ SIRASI VE SONRASINDA GELİŞEN SORUNLAR

Anestezi ya da narkoz; hastanın cerrahi müdahale esnasında ağrı duymaması, cerrahın da müdahalesini daha uygun şartlarda yapabilmesi için gerekli bir tıbbi uygulamadır. Bir ameliyat, ister genel anestezi altında ister bölgesel anestezi ile yapılıyor olsun ilk şartı ameliyathanenin ekip, ekipman ve sterilizasyonunun standartlara uygun olmasıdır.
Anestezi, genel veya bölgesel olsun, enjeksiyon yerinde hafif bir reaksiyondan, ölüme kadar giden çeşitli istenmiyen veya beklenmedik reaksiyonlara neden olabilir. Bunlar premedikasyonla ( hastanın anestezi öncesi rahatlatılması ) başlayabildiği gibi, anesteziden aylarca sonra da ortaya çıkabilir, her sistemi ilgilendirebilir. Anesteziye bağlı sorunlar, özellikle ölümler eskiden beri tıp mensupları, halk ve ülkenmizde de giderek artmak üzere adli çevrelerden geniş ilgi görmektedir.
Anestezi güvenliğinde;

• Anestezist ve yardımcılarının eğitim ve deneyimi
• Hastanın fizik durumu
• Cerrahinin tipi ve süresi
• Anestezi yöntemi
• Çalışma organizasyonu
• Olanaklar ve izlem yöntemleri

gibi pek çok etken söz konusudur. Güvenlik yanında önem verilmesi gereken diğer konu da anestezinin kalitesidir. Burada anestezist, cerrah ve hastanın beklentileri birbirinden farklıdır.

• Cerrah, hastasının yeteri derinlikte uyumasını, yeterli kas gevşemesi sağlanmasını ve işlem bittikten sonra da kısa süre içinde uyanmasını bekler
• Hasta, işlem sırasında hiç bir şey duymamayı, ameliyattan sonra ağrısız bir şekilde uyanmayı ve kısa sürede hastaneden ayrılmayı ister
• Anestezist ise bunlara ek olarak uygulamanın planlandığı ve beklendiği gibi seyretmesini ister.

Bu sırada gelişebilecek beklenmedik ve istenmiyen durumlardan ne hastanın ne de cerrahın haberi olmayabilir ve bunun sorumluluğu da anesteziste aittir. Cerrahi girişim süresince vital ( hayati ) fonksiyonlar hem cerrahi işlemden hem de anesteziden olumsuz şekilde etkilenebilir ve yeterli önlemler alınmadığı zaman hasta geçici veya kalıcı zarar görebilir, hayatını kaybedebilir. Bazen kısa sürede düzelebilecek sorunlar, ilerleyerek birbirine eklenerek fatal ( ölümle ) sonuçlanabilir. Ancak hastada mevcut hastalık, anestezi ve cerrahi uygulama, ameliyat öncesi ve sonrası bakımın ölümlerde payı olabilir bu durumda anestezinin payının belirlenmesi güçlük yaratır. Burada önemli olan konu, olayın önlenebilirliğinin belirlenmesidir.
Doğrudan anestezi olayına bağlı ölüm ( mortalite ) oranını belirlemek güç olmakla birlikte 10.000 de 1 ölümde, anestezinin tek başına sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Anesteziye bağlı morbidite ( hastalanma, sorunların ortaya çıkması ) sınırları ve sıklığını belirlemek, mortaliteden de güçtür.
Anestezi sırası ve sonrasında, venöz enjeksiyon yerinde bir ekimozdan ( cilt altında morarma, kanama ), hepatit veya serebral hasara kadar varan farklı tür ve şiddette sorunlar çıkabilir.
Bedensel hiç bir sorunu olmayan, herhangi bir cerrahi girişim yapılmaksızın sadece belirli süre inhalasyon ( solunum yoluyla ) anesteziği verilip uyandırılan hastalarda bile, baş dönmesi, yorgunluk, bulantı, baş ağrısı, üşüme, titreme olmaktadır. Bu durumda anestezik morbidite % 100 mü kabul edilecektir? Bu konuda Lassner “neyse ki anestezinin nahoş etkileri cerrahinin olumlu etkileri tarafından örtülmektedir.” demektedir. Anestezik Mortalite ve Morbidite Nedenleri

1. Beşeri Nedenler Anestezik ölümlerin yarısına yakınında nedenin anestezi uygulaması, cerrahi işlem, hasta ve araç/gereç yönünden beşeri hata ve yetersiz eğitim olduğu kabul edilmektedir.
   • Eğitim yetersizliği; Deneyim ve beceri eksikliği, bilgisizlik ve değerlendirmede hata şeklinde kendini gösterebilir. Vital fonksiyonlardaki bir bozukluğun zamanında farkedilmemesi veya yetersiz ya da yanlış tedavi edilmesi, belirli bir hasta için uygulanan yöntemin, o hasata için uygun olmaması sorun yaratabilir.
   • Beşeri hatalar içinde de dikkatsizlik, acelecilik, önemsememe, sıkılma, dikkatin başka yere verilmesinden ihmale kadar giden nedenler söz konusu olabilir. Burada yorgunluğun katkısı da unutulmamalıdır.
   • İlaçların karıştırılması da burada incelenebilir. Kabul edilebilir bir hata değildir. Enjektör ve ampul içerikleri, inhalasyon anestezikleri dikkatsizlik, yetersiz işaretleme nedeni ile karışabilir. Bunun önlenmesi için ilaçların enjektöre çekilir çekilmez verilmesi, hemen verilmeyecekse mutlaka etiketlenmesi gerekir.Serum fizyolojik, adrenalin ve atropin ampullerinin benzerliği hatırda tutulmalıdır. Sıvılar da hem miktar hem de içerik yönünden işaretlenmelidir.
   • Acil durumlar, anestezi endikasyonu ve yöntemi belirlenirken etki altında kalma, yanlış değerlendirme, cerrahi ekibe ait nedenler ve ekibin uyumsuzluğu da mortalite/morbiditeye katkıda bulunabilir.
2. Mekanik Hata ve Yetersizlikler

   Anestezik kazalar diyebileceğimiz durumların çoğunda mekanik nedenler söz konusudur.

   • Oksijen kesilmesi, oksijen tüplerinin boş olması, gaz hatlarının karışması, yanlış bağlantılar, merkezi gazın kesilmesi vs. gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Modern anestezi aygıtları oksijen kesilmesi halinde alarm vermekte ve diğer gazları da kesmektedir. Ancak yine de uygulamadan önce gaz akımının kontrol edilmesi gerekir.
   • Devre parçalarının ayrılması veya uygun olmayan konnektör kullanılması sonucu gelişen gaz kaçakları, hastaya yetersiz gaz gitmesine neden olabilir. Aletlerin alarmlarının hatalı olması, yanlişlikla kapatılması bu kazaları kolaylaştırır. Bunların dışında gaz boruları, endotrakeal tüp veya devrelerde yabancı cisim, kırılma veya üzerine basılma nedeniyle tıkanma olabilir.
3. Yetersiz organizasyon
   • Denetim veya yardım yetersizliği; Ddenetim yetersizliği, gerektiğinde yardım istememe veya sağlayamama gibi nedenler de söz konusu olabilir. Deneyimli bir anestezi teknisyeni veya hemşiresinin, asistanlığının başlangıç dönemindeki hekime güç dönemlerinde çok yardımı dokunacaktır.
   • İzleme yetersizliği, izleme olanakları yetersiz olabilir veya değerlendirme hatası yapılabilir.
   • Ayılma odası olanaklarının yetersizliği; Hiç bir hasta ameliyathaneden doğrudan yatağına gönderilmemeli, ayılma odasındaki komplikasyonları azaltmak için de bu alanlar yeterli personel ve teknik olanakla donatılmalıdır.
4. Dolaşımsal Sorunlar
   • Hipovolemi; Genel anestezik ilaçların çoğu, spinal ve epidural anestezi hipotansiyona neden olabilir. Bu durum özellikle kanama veya dehidratasyona bağlı olarak zaten hipovolemik olan hastalarda ciddi sorun yaratabilir.
   • İlaç aşırı dozajı; İndüksiyon ajanları gerektiğinden fazla verilebilir. Özellikle indüksiyon sırasında gelişen ve diğer konularla meşgul olunduğu için farkına varılmayan hipotansiyon tehlikeli olabilir. İlaca aşırı duyarlılık da söz konusu olabilir.
5. Solunumsal Sorunlar
   • Mide içeriği aspirasyonu; ( akcigere çekilmesi ) Ölüm nedenleri arasında önemli bir yer tutar. Anesteziye bağlı tüm ölümleri % 19 , maternal ölümlerin ise % 25 i bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Özellikle obsterik ve acil girişimlerin yapılacağı hastalarda risk daha yüksektir. İndüksiyon sırasında, anestezi süresince ve postoperatif dönemde gelişebilir.
   • Entübasyon sorunları; Entübasyonda başarısızlık, yanlış entübasyon yanında, entübasyon girişimleri sırasında aspirasyon da tehlike yaratır. Ama asıl trajik olan tüpün trakeaya ( nefes borusu ) yerleştirilmemiş olması veya anestezi sırasında yerinden çıkması ve bu durumun zamanında farkedilmemesidir.
   • Hipoventilasyon, hava yolu obstrüksiyonu; Narkotik veya kas gevşetici verilmiş hastanın spontan solumaya bırakılması hipoventilasyona yol açar. Anestezist başka bir işle meşgul veya hasta başında değil iken gelişen ve farkına varılmayan hava yolu obstrüksiyonu ölüme neden olabilir.
6. Hastanın Durumu ve Yandaş Hastalıklar

   Her ne kadar çok küçük veya ileri yaş, bazı ilave riskler getirebilirse de, dikkatli bir uygulama ile yaş, tek başına mortalite ve morbiditeyi artıran etken olarak alınmamalıdır. Burada anestezi dışındaki etkenler de söz konusudur.

   • Kardiovasküler hastalıklar ( Örn. İleri derecede koroner yetmezliği )
   • Solunum sistemi ile ilgili hastalıklar

   mortaliteyi artırır.
   Koroner arter hastaığı ve / veya kronik akciğer hastalıkları en önemli risk faktörü olarak kabul edilir.