Allerji – Anafilaksi ve Anestezi 1

Son yıllarda anestezistlerin karşısına allerji öyküsü ile gelen hasta sayısı giderek artmakta. Allerjik olduğunu ifade eden hastada allerjenleri bulup, anestetik seçimini planlamak ve hastayı anesteziye hazırlamak, riski azaltmakla birlikte tümüyle ortadan kaldırmıyor. Ancak bu tür hastada anestezist olası problemlere hazırlıklı olduğundan kriz durumları ile başa çıkmak kolaylaşıyor. Önceden allerjisi olduğu bilinmeyen hastada anestezi sırasında allerjik reaksiyon ve anafilaksi ile karşılaşmak ise karmaşanın yaşanmasına neden olabiliyor. Dolayısı ile anestezist allerjik reaksiyonları tanımak, acil tedaviyi iyi bilmek zorunda. Ayrıca allerjik reaksiyon geliştirmiş hastanın daha sonra nasıl değerlendirileceği, ne şekilde tanı konup bilgilendirileceği ve hastaya gerekli belgelerin hazırlanması konusunda da bilgili ve duyarlı olması gerekmekte. Bazı ülkelerde Allerji Merkezleri kurulmuş durumda. Bu merkezler rapor edilen hastaları değerlendiriyor, kliniklere destek ve bilgi sağlıyor. Gene bazı ülkeler alerjik reaksiyonlarda standart yaklaşım, korunma ve tedavi için rehberler oluşturuyor.

Bu yazı dizisinde son yıllarda yayınlanmış derleme ve çalışmaların ışığında allerjik hastaya yaklaşımı ele alacağız.

2005 yılında BJA’da ‘‘Anestezide allerjik reaksiyonlar: şüpheli neden daha sonra testle doğrulandı mı?’’ başlıklı bir çalışma yayınlandı. Çalışmada Danimarka Anestezi Allerji Merkezi 1999-2003 yılları arasında anestezi sırasında allerjik reaksiyon geçirdiği için merkeze rapor edilmiş 107 hastadaki 111 reaksiyonu değerlendirip bildirmiş. Bu seride anestezistler 67 vakada bir veya daha fazla maddenin allerjisinden şüphelenmişler. Ancak daha sonra araştırıldığında bunların 49’unda (%73) şüpheli madde ile daha sonraki değerlendirmede elde edilen sonuçlar uyuşmamış; hastada ya başka bir allerjen saptanmış ya da neden ortaya konamamış. 5 hastada (%7) ise allerji nedeni olarak şüphelenilen madde sonraki testlerle de verifiye edilmiş. 13 vakada (%19) şüphelenilen maddeye karşı allerji saptanmış, ancak değerlendirmede hastanın bu madde dışında bir veya birkaç başka maddeye karşı da alerjisi olduğu bulunmuş. Çalışmanın sonucunda merkezin şöyle bir uyarısı var:

• Şüpheli allerjen hastayı gereksiz riske atar ve bir sonraki uygulamada şüphelenilmeyen maddelerin kullanımı ile hasta riske atılmış olur; allerjik reaksiyondan şüpheleniliyorsa hasta uzman bir merkezde değerlendirilmeli ve allerjik olduğu maddeler saptanmalıdır.
• Bu yapılamıyorsa hastaya, anestezi sırasında ortaya çıkan reaksiyonu anlatan ve kullanılan maddelerin listesini içeren bir belge verilmelidir.

2008 Acta Anaesthesiol Scand’da çıkan bir araştırmada aşırı duyarlılık reaksiyonlarının insidansının olduğundan daha düşük olarak değerlendirildiğini, çünkü semptomlarının değişken, tanının ise kesin olmadığını söylüyor. Bu noktadan hareket eden araştırmacılar 2 yıl içinde 70.000 vakayı incelemişler. Anestezi sırasında olası bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ya da açıklanamayan bir istenmeyen etki gelişen hastalardan kan alınarak histamin ve triptaz bakılmış. Olaydan 4-6 hafta sonra ise anestezi sırasında kullanılmış ilaçlarla cilt testleri uygulanmış. Anestezistin allerjik reaksiyon olarak adlandırdığı durumlara göre insidans 1:4667 iken, test sonuçlarına göre allerji tanısı konduğunda insidans 1:3180 olarak belirlenmiş. Allerji tanısı alan hastaların sadece %50’sinde triptaz konsantrasyonu yükselmiş. Bu seride hemen olay sonrası bakılan triptazın pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri ise %60 olarak bildirilmekte. Araştırmacıların ulaştığı sonuç şu: anestezi sırasında beklenmeyen reaksiyonlar görülen hastalar incelendiğinde Ig-E aracılıklı aşırı duyarlılık reaksiyonları tahmin edilenden %50 oranında daha fazla. Yani anestezistin karşılaştığı ve açıklayamadığı istenmeyen reaksiyonların bir kısmı aslında allerjik reaksiyon.

Bahsetmek istediğim üçüncü yazı gene Acta Anaesthesiol Scand’dan ve 2007 tarihli: Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflaksinin tanısı, tedavisi ve sonrasında yapılacak incelemeler ile ilgili İskandinav Klinik Pratik Rehberi. Derleme anaflaksinin mekanizmasını, nedenlerini, görülebilen semptomları, tanıyı, tedaviyi ve olay sonrasında etmeni bulmaya yönelik yapılması gerekenleri ayrıntılı vererek son çalışmalara göre standartları ortaya koymayı amaçlamış. Yazının sonunda anesteziklerin anaflaksi oluşturma insidansları, mekanizmaları ve allerjen olarak tanı konulmasında geçerli testler de bir ek halinde toparlanmış. Bu derlemeyi anahatları ile sunacağım:
Anestezi sırasında anaflaktik reaksiyonların sıklığı 1:5.000 ila 1:20.000 arasında. Tanıyı koymak her zaman kolay değil; pek çok ilaç kullanıldığı için de olay anında gerçek nedeni bulmak mümkün değil. Bu nedenle daha sonraki anestezilerde yaşamı tehdit edecek olayları engellemek için, anestezi sonrasında hastanın incelenip allerjenin bulunması çok önemli.

Mekanizma:
Allerjik anafilaksi duyarlılaşmış kişilerde mast hücreleri ve bazofillerde bulunan IgE antikorları ile allerjenin etkileşmesi ile ortaya çıkıyor. Sonuçta bu hücrelerden histamin, lökotriyenler ve triptaz gibi inflamatuar mediyatörler salınıyor.

Bazı maddelere karşı gelişen allerjik anafilakside ise IgG antikorları antijen (dekstranlar makromolekülleri) ile immün kompleks oluşturuyor ve kompleman sistemi aktive ediliyor.

Nonallerjik anafilakside, mast hücreleri ve bazofillerin direkt farmakolojik veya toksik stimülasyonu sonucunda inflamatuar mediyatörler salınıyor; immunolojik mekanizma söz konusu olmadığından öncesinde kişinin o madde ile teması gerekli değil.

Nedenleri:
Fransa kökenli bir çalışmada anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların en sık nedenleri sırasıyla nöromusküler blokerler, lateks ve antibiyotikler. Ancak tanı koydurucu testlerin çok çeşitli olduğu, altın standart bir testin olmadığı ve çeşitli toplumlarda duyarlılaşmanın farklı şekillerde ortaya çıktığı unutulmamalı. Anestezi ve operasyon sırasında kullanılan her türlü ilaç, dezenfektan, boyama maddesinin anafilaktik reaksiyona neden olabileceği akla getirilmeli.

Semptomlar ve Tanı:
Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaksi değişik pek çok semptom ve bulguya neden olabilir; bunlar, hipovolemi, yüzeyel/derin anestezi ve geniş bir rejyonel blok nedeniyle maskelenebilir. Kızarıklık, ürtiker, ödem sık olmakla beraber genellikle steril örtüler nedeniyle fark edilmez.
Sık görülen kardiyovasküler semptomlardan hipotansiyon ve taşikardi fark edilip tedaviye başlanmazsa yerlerini hızla ağır aritmi ve kardiyovasküler kollapsa bırakır. Bazı vakalarda kardiyovasküler kollaps tek semptom olabilir. Respiratuar semptomlar, örn.indüksiyon sonrası bronkospazm, biraz daha az görülmekle birlikte astmatik hastalarda baskın belirti olabilir. En fazla rastlanan birden çok sistemin olaya katılması olmakla beraber, her vakada görülmeyebilir.
Anestezi sırasında ortaya çıkan anaflakside şu klinik tablolar oluşabilir:

• Kardiyovasküler kollaps
  Bronkospazm
  Cilt semptomları (kızarık döküntü, eritem, ürtiker ve bunların kombinasyonu)
  Anjioödem
  Jeneralize ödem
  Pulmoner ödem
  Gastrointestinal semptomlar

Anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların çoğu indüksiyonu takiben birkaç dakika içinde görülmektedir ve genel olarak iv ajanlara bağlıdır. Cilt, mukoza, üretra, periton, subkutan yolla uygulanan ajan veya maddeler de reaksiyona neden olabilir, ancak emilme süreleri nedeniyle anafilaksinin ortaya çıkması 15 dakikadan daha uzundur. Bu maddeler arasında lateks, klorheksidin, ‘‘patent blue’’ boyası sayılabilir.

Tanı ve anesteziden sonra incelemeye gerek olup olmadığına karar vermek için reaksiyonlar olayın şiddetine göre sınıflandırılmalıdır:
Klas I: Jeneralize cilt belirtileri (eritem, anjioödemle beraber veya tek başına ürtiker)
Klas II: Cilt belirtileri, hipotansiyon ve taşikardi, bronşiyal hiperreaktivite ile seyreden orta derecede çoklu organ katılımı (öksürük, ventilasyon bozukluğu)
Klas III: Spesifik tedaviyi gerektiren ağır çoklu organ katılımı (kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmiler, bronkospazm). Cilt belirtileri olmayabilir veya sadece arteryel kan basıncı düzelince ortaya çıkar.
Klas IV: Dolaşım veya solunum durması
Klas V: Kardiyorespiratuar resüsitasyona cevapsızlık nedeniyle ölüm

Tedavi:
Klinik görünüm çok farklı olduğundan tedavi kliniğe göre olmalıdır. Anestezi sırasında hastanın monitörize olması, damar yolunun bulunması nedeniyle, anestezistin tanıyı erken koyması koşuluyla, başarılı tedavi için şartlar idealdir. Tedavide hayati öneme sahip olan adrenalin ve sıvı tedavisidir. Adrenalin çoğu vakada etkilidir, olabildiğince erken verilmelidir; özellikle iv kullanıldığında dikkatli titre edilmelidir. Alfa-agonist özellikleri vazodilatasyon ve ödemi düzeltirken, beta-agonist özellikleri hava yollarını dilate eder, miyokardial kontraktiliteyi arttırır, lökotriyen ve histamin gibi mediyatörlerin salınımını baskılar. Erken uygulandığında iv 10-50 mikrogram adrenalin yeterlidir. Ağır anafilaksi vakalarında 1 saat içinde 5 mg’ın üzerine çıkılması ve tekrar dozlarına gerek duyulan vakalarda infüzyon uygulaması gerekebilir. Nadir görülen anafikasiye bağlı ölüm vakalarında neden genellikle adrenalin uygulamasının gecikmesi veya hiç yapılmaması olmuştur.
Adrenaline cevapsız ağır anafilaktik şokta vasopresin düşünülebilir. Beta-bloker alan hastalarda daha yüksek doz adrenalin gerekebilir ve cevap zayıfsa glukagon denenebilir.
Kortikosteroidler ve antihistaminikler sekonder tedavide yer alırlar ve ödemin, cilt belirtilerinin ve anaflaktik reaksiyonun tekrarlamasının (ilk reaksiyondan sonraki ilk 24 saat içinde olabilir) engellenmesine yardım ederler. Anafilaktik reaksiyonun başarılı tedavisinden sonra da monitörizasyon ve gözleme önem verilmelidir.

İskandinav Anestezi ve Yoğun Bakım Cemiyeti’nin anestezi sırasında ortaya çıkan anafilaktik reaksiyonların tedavisi için önerdiği rehber şöyle:

Primer tedavi:
Şüpheli maddeyi vermeyi kes
Yardım iste ve cerrahı haberdar et
Trendelenburg pozisyonunu uygula
Hava yolununun devamlılığını sağla ve %100 oksijen ver

Adrenalin: Sulandırılmış ve en fazla 0.1 mg/ml konsantrasyonunda iv adrenalin kullan; cevaba göre titre et. Yüksek doz gerekirse iv infüzyon uygula
Erişkin hafif-orta reaksiyon: 0.01–0.05 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.1–1.0 mg iv
iv infüzyon: 0.05–0.1 mg/kg/dak dozu ile başla
Damar yolu yoksa: 0.5–0.8 mg im
Çocuk hafif-orta reaksiyon: 0.001–0.005 mg iv
Sirkülatuar kollaps: 0.01 mg iv
Damar yolu yoksa: 0.005–0.01 mg im

Sıvı tedavisi: % 0.9 NaCl, laktatlı ringer veya kolloidler
Erişkin: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla
Çocuk: 20 ml/kg veya gerekirse daha fazla

Sekonder tedavi:
Kortikosteroidler
Erişkin: Hidrokortizon 250 mg iv veya metilprednizolon 80 mg iv
Çocuk: Hidrokortizon 50-100 mg iv veya metilprednizolon 2 mg/kg iv

Antihistaminikler
Erişkin: H1 antagonisti, örn Clemastin 2 mg veya Deksklorfeniramin 10 mg veya Promethazin 50 mg iv
H2 antagonisti: Ranitidin 50 mg iv vermeyi düşün
Çocuk: örn Clemastin 0.0125-0.025 mg/kg veya Deksklorfeniramin 5 mg veya Promethazin 0.3-1 mg/kg iv/im

Nebulize beta2-agonist bronkospazmın semptomatik tedavisinde kullanılabilir, ancak birincil tedavi değildir.

Adrenaline cevapsız vaka:
Noradrenalin: 0.05-0.1 mikrog/kg/dak dozunda başlanarak iv infüzyon
Vasopresin: Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 2-10 IU iv
Glukagon (beta-bloker alan hastalarda adrenaline cevap yoksa): Cevap alınana dek giderek artan dozlarda 1-2 mg iv

Anafilaksi geçiren hastanın tanı konmak üzere incelenmesi ve daha önceki anestezisinde anafilaktik reaksiyon geçirmiş hastaya anestezi uygulanması konularına bir sonraki yazıda devam edeceğiz.