Akut Lösemi
Akut Myelositer Lösemi
AML malign myeloblastların ve diğer immature myelositer hücrelerin proliferasyonu ve normal kan hücrelerinin hasarlanmasıyla karekterize hematolojik malign bir hastalıktır. Kemik iliğinin lösemik hücreler tarafından infiltrasyonu anemi, trombositopeni ve granülositopeniye neden olduğu için normal hematopoetik tabloda değişmeler meydana gelir.
Etiyoloji ve Epidemiyoloji
İnsan akut lösemisinin nedeni bilinmemektedir. Etyolojide tek bir neden sorumlu olmaktan ziyade, birçok neden sorumlu tutulmaktadır. Yüksek doz radyasyon, herediter faktörler, kimyasal maddeler, viruslar ve predispozan hematolojik hastalıklar akut löseminin husule gelmesinde rol oynarlar.
Herediter veya konjenital rahatsızlıklarda, örneğin Down sendromu, Bloom sendromu, Fanconi Anemisi, ataxia telengiektasia, kongenital Agammaglobulinemia’h hastaların ileri dönemlerinde akut lösemi gelişme oranı artar. İlk üç hastalıkta kromozomal anormallikleride bulunur. Radyoterapi ve radyoloji alanında çalışan hekimlerde, romatoid spondilitisli hastalara düşük doz radyoterapi uygulandığında, nükleer saldırıya maruz kalanlarda lösemi insidansı yükselir. Total vücud ve geniş saha ışınlamaları hem myelosupresyona hem de immunsupresyona neden olur. Radyasyondan aylar sonra kromozomal kırıklar tespit edilebilir ve aynı zamanda onkojenik virüs replikasyonuna neden olabilir. Bazı hematolojik hastalıkların terminal dönemlerinde akut lösemi ortaya çıkabilir. Bu durum bilhassa kr. myeloproliferatif hastalıklarda ve kr. myelositer lösemide görülür. Aynı zamanda Agnogenik myeloid metaplazi, primer trombositopeni ve polisitemia vera, prelösemik sendromlar ve paroxismal nokturnal hemoglobinuria’nın son dönemlerinde akut lösemi insidansı artar. Daha düşük oranda kr. lenfositer lösemi, multiple myeloma, hodgkin hastalğı ve lenfomalarda da akut lösemi görülebilir. Benzen, toluen, ve alkile edici ajanların lösemi gelişiminde rol oynadığı birçok araştırıcı tarafından kanıtlanmıştır. Genellikle 5 yıl veya daha uzun süre benzene maruz kalanlarda akut lösemi gelişebilir.
Hastalığa ortalama 100.000 de 5-15 arası rastlanmaktadır. Çocuk ve genç erişkinlerde görülmekle beraber orta ve ileri yaşlarda daha sık rastlanmakta olup, yaşla beraber görülme sıklığındada artış husule gelir.
Sınıflandırma
Granülositlerin, monositlerin, kırmızı küre prekürsörlerinin ve megakaryositlerin anormal proliferasyon ve diferansiyasyonları olan AML, oldukça sık olarak görülür. Aml’de morfolojik olarak değişik bu görünümler için French-American-British (FAB) grubunun yaptığı sınıflandırma genel olarak uygulanmaktadır.
M1’de %90’dan fazla tam olgunlaşmamış myeloid blastik hücreler mevcut olup çok az oranda diferansiye olmuş myeloid hücreler bulunur.
M2’de granülositik diferansiasyon gösteren olgunlaşmış granülositer seri hücreleri hakimdir.
M3, promyelositik lösemi tipinde Auer cisimciklerini de ihtiva eden hipergranüler premyelositlerin mevcudiyeti en büyük özelliği teşkil eder.
1. Kanama diatezi
2. Tromboemboli sıktır. Promyelositler içindeki granüllerde pek çok enzim vardır. Bunlar koagülasyon sistemini besler, çok fazla fibrin yıkım ürünü oluşur. Hasta DIC tablosuna girer. Faktörleri çok kullanır, hem trombositopeni olur hem de faktörler azalır.
3. PTT artar.
4. Faktör 2, 5, 7, 10 azalır.
5. Fibrinojen katabolizması artar.
6. Fibrin yıkım ürünleri artar.
7. Lösemik hücrelerde elastaza benzer proteazlar bulunur.
Sağaltımda lösemik hücreler öldürülür ve heparin verilir.
M4’de promonosit, monositler ve büyük bir kısmını olgunlaşmış monositler teşkil eder. M4Eo tipinde morfolojik olarak anormal eozinofiller mevcut olup bu hücrelerde geniş bazofilik granüller bulunur.
M5 tipinde %80 üzerinde kemik üzerinde Ki’de monoblast, promo-nosit veya monositler görülür.
M6’da %30 oranında Kİ’de görülen noneritroid hücreler blastik tip-tedir. Aynı zamanda myelodisplastik sendrom kan tablosu görülür. Kİ’de blastik hücrelerin %50’den fazlasını eritroblastlar teşkil eder. Daha geç yaşta olur. Anemi, halsizlik trombositopeni ve buna bağlı kanama vardır. Kemik ili-ği ve periferik yaymada eritroblast ve myeloblastlarda anormalleşme görülür.
AML’nin ALL’den ayrılması ve subtiplerinin tayini gerek prognoz gerekse sağaltım yönünden önemlidir. Morfolojik ve histokimyasal araştırmalarla doğru tanı koymak imkanı olmakla beraber immatur AML ve ALL vakalarının bu varyantlarında monoklonal antibodilerin kullanılması tanıda faydalı olur.
Peroxidase veya Sudan BLACK B ile boyanan preparatlarda M2, M3 ve M4 tiplerinde pozitifliğin arttığı saptanır. Monositer hücre komponentinin hakim olduğu M4 ve M5 tiplerinde lisozim seviyelerinde artış görülür.
Periodic Acid-Schiff (PAS) boyası kuvvetli olarak ALL ve M6 tipinde ve çok zayıf olarak M1, M2, M3 tiplerinde orta derecede M4 ve M5 tiplerinde boyanma özelliği gösterir.
Hibrid Lösemiler; bazı lösemiler hem lenfoid hemde myeloid lösemi görünümü verirlerki bu tip lösemiler ‘hibrid lösemi’ veya melez lösemi olarak tanımlanır.
Bu tip lösemilerde iki veya daha fazla subtipin birarada bulunması, Bilineal leukemia yani çift hücre gelişimi gösteren lösemilerdir ve bunların tanımlanmaları immünolojik yöntemlerle olur. Higbrid lösc.ni sağaltımında standart ALL kemoterapisi uygulanır. Bu vakalarda komplet remisyon oranı düşük olup yaşam süreleri ise kısadır.
AML Kliniği
AML’de başlangıçta genel belirti ve semptomlar anemiye bağlı olarak gelişen yorgunluk, kuvvetsizlik, nefes darlığı ve soluk görünümdür. Bazı vakalarda trombositopeniye bağlı olarak peteşi, epistaxis, diş eti ve konjuktival kanamalar başlangıç belirtilerini teşkil eder. Gastrointestinal, genitoüriner, bronkopulmoner veya sinir sistemi kanamaları nadir olarak hastalığın başlangıç tablosunu oluşturabilir. Pneumoni, pyelonefrit ve meningitis tablosuda görülebilir. Cild lezyonları M4, M5 tiplerinde bilhassa görülebilir. Santral veya periferik sinir sisteminin lösemik hücrelerle infiltrasyonu nadirdir. Bununla birlikte M4 ve M5 subtiplerinde meningial tutulum görülür.
