Akut karın tedavi karın ağrısı

AKUT KARIN , Kısa sürede tedavi gerektiren bir karın hastalıkları tablosudur. Ani başlar, hızlı ilerler.
Akut hastalıklarda akut bir karar vermek gerekir. Zaman faktörü çok önemlidir. Hastaları bir hastalığa ait gibi değil, bir bütün olarak düşünmek gerekir. En önemli değerlendirme ameliyat mı, yoksa medikal tedavi mi gerektirdiğidir. Bu kesin tanıdan daha önemlidir.

Hikaye:
Akut karın için çok önemlidir. Diğer tetkikler için bize yön verir.
– Şimdiki semptomlar
– Geçirilmiş operasyon ve hastalıklar

I. Şimdiki semptomlar:
A. En önemli semptom, ağrıdır. Buna ilişkin sorular sorulmalıdır. Tek başına bir şey ifade etmez.
1. Lokalizasyon: Başlangıçta yaygındır. Bu nedenle bir bilgi vermez. Bu viseral fazdır. Dorsal6-Dorsal12 spinal sinirlerle iletilen ağrı vardır ve lokalizasyon vermeyip, yaygın olur. Pelvisteki ağrı ise, L1 ve altındaki spinal sinirlerle iletilir. Viseral ağrı lokalize edilemez. Ancak, somatik fazdaki ağrı lokalize edilebilir. Bu ağrı parietal periton veya mezenterden gelmektedir.

2. Ağrının zamanla değişimi: Özellikle akut apendisit için önemlidir. Başlangıçta ağrı neredeydi, şimdi nerede diye sorulur. Bu soru visseral ağrının somatize olup, lokalizasyon verdiği yeri ortaya koyar.

3. Ağrının başlama zamanı ve yeri: Yavaş yavaş veya ani olarak başlaması.

4. Niteliği: Delici tarzdaki ağrı, çoğunlukla vasküler tıkanma veya perforasyonlarda olur. Yanıcı tarzdaki ağrılar, ülseri düşündürür. Künt ağrılar ise, lokalize edilemezler. Yaygın bir bölgede hissedilir. Çoğunlukla iltahabi hastalıklarda görülür. Akut karında, çoğunlukla künt ve delici tarzda ağrılar olur. Ağrılar aralıklı ise, buna kolik ağrı denir. Düz kas ihtiva eden organlarda olur (biliyer sistem, üriner sistem, GİS, kadın genital sistemi).

Kolik ağrılarda aralıklar çok kısa süreli ise, buna kramp tarzında ağrılar denir. Ağrının aniden ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım bozukluğunu akla getirmelidir. Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise, daha çok iltihabi olaylara bağlıdır.

5. Ağrının vurduğu yer: Radyasyon da denir. Sağ üst kadrandaki patolojilerde ağrı, iki omuz arasına veya tek omuza vurur. Diyafragma komşuluğu yoluyla ya da sempatik sinir sistemi aracılığıyla olur. Üriner sistem patolojilerinde ağrı, üreter trasesi boyunca ve kasık bölgelerine yayılır. Pankreas patolojilerinde ise ağrı, belde kuşak gibi ve sırtta ortada olur. Sol üst kadran ve dalak patolojilerinde ise ağrı, sol omuza vurur ve buna Kehr belirtisi adı verilir. Daha çok sol subdiyafragmatik hematomlarda görülür.

6. Diğer semptomlarla ilişkisi: Örneğin, akut apendisitte önce ağrı, sonra bulantı-kusma olur. Eğer bunun tersi olmuşsa, bu bizi akut apendisitten uzaklaştırır.

B. Bulantı-kusma: Kusmuğun niteliği önemlidir. Obstrüksiyonlarda önce mide içeriğini içeren refleks kusma sonra da obstrüksiyon seviyesine göre fekaloide kadar özellikte kusmalar olabilir. Ayrıca, kanlı veya safralı kusmalar da önemli diğer bulgulardır.

C. Gayta çıkarıp çıkaramama ve gaytanın niteliği: Obstrüksiyon yönünden gaz çıkarma daha önemlidir.

D. Hastanın yedikleri: Akut karın tablosuyla gelen hastaların şikayetlerinin yemekten sonra başlayıp başlamadığı.

E. İdrar yolu belirtileri: Taş ve enfeksiyon ekarte edilmelidir. Idrar ritmi (poliüri, oligüri), yanma ve ağrı olup olmadığı öğrenilmelidir.

F. Kadınlarda genital sistem belirtileri: Periyodlar, son adet tarihi, gebelik durumu, kriminal abortus girişimleri vs öğrenilmelidir.

II. Geçirilmiş hastalık ve operasyonlar:
A. Hematolojik hastalıklar: Orak hücreli anemi özellikle önemlidir. Çünkü akut karın ağrısı krizleri vardır.
B. Kurşun zehirlenmesi: Yine karın ağrılarına neden olur.
C. Metabolik bozukluklar: Diabet, porfiria… vb.
D. Alkol alımı
E. Meslek
F. Allerji

Fizik Muayene:
Bütün olarak ele alınmalıdır.
1. Postür: Peritonit varsa, hasta kolay kolay adım atamaz. Yüz ifadesi, genel davranışları… vb. hep değişir. Taş hastaları ise, yerinde duramazlar.
2. KBB muayenesi: Otitis media ya da tonsillit nedeniyle hastada mezenterik lenfadenit ve buna bağlı karın ağrısı olabilir.
3. Periferik arteriyel nabızlar: Herhangi bir KVS hastalığı ve mezenter arter tıkanmaları açısından değerli olabilmektedir.
4. Akut karın bulgularının varlığı, yaygınlığı ve değerlendirmesi: Hassasiyet, rebound, defans
5. Ödem: KVS açısından önem arzeder.
6. Peteşi, ekimoz
7. Hernilere özellikle dikkat etmek gerekir.
8. Akut karın hastalarında mutlaka rektal tuşe ve hasta kadınsa, vajinal tuşe yapılmalıdır.
9. Parasentez (abdominal tap): Karın içine lokal anestezi ile girip birşeylerin aspire edilmesidir. Negatif parasentez hiç bir şey ifade etmez. Fakat, 0.1 ml kan gelse dahi çok kıymetli bir bulgudur. Ancak, intestinal obstrüksiyon, distansiyon, gebelik ve önceden hastanın ameliyat geçirmesi durumlarında karına iğne sokulmamalıdır. Skarlar ve kitleler üzerinden girilmez. Parasentezde 4 kadranda rektus kasının lateralinden ponksiyon yapılır.
10. Peritoneal lavaj: Linea albadan girilip bir miktar sıvı verilip, karın içi (periton içi) yıkanır ve gelen materyale bakılır.

Laboratuar Tetkikleri:
Mümkün olduğunca minimalde tutulmalı, zaman kaybına yol açılmamalıdır. Fakat rutin olarak CBC, idrar tetkiki ve akciğer grafisi istenir. Pankreatit düşünülüyorsa, serum Ca++ ve amilaz bakılır. Ayakta, sırtüstü yatarak ve sol dekübitis olmak üzere üç yönlü karın grafisi istenebilir Ayrıca anjiyografi, U/S, IVP, IV kolanjyiografi, kan şekeri ve bilirubin tetkikleri de gerekiyorsa istenebilir.

Bütün bunlar sonucu kararlaştırılan tek şey, cerrahi bir hastalığın olup olmadığıdır. Sonra eğer cerrahi bir hastalık düşünülüyorsa, hasta laparatomiye alınır.

Dikkat edilmesi gereken bazı hususlar:
1. Akut karında ateş mutlaka rektumdan bakılmalıdır.
2. Kesin karar verilinceye kadar hastaya analjezik verilmemelidir.
3. Kesin karar verilinceye kadar hastaya ağızdan hiç bir şey verilmemelidir. Baryumlu GIS filmleri çekilmemelidir.
4. Anüsten lavman yapılmamalıdır.

Cerrahi mi yoksa medikal mi kararı verilemeyen hastalar, gözlem altına alınır ve yatırılırlar. Ateş, nabız, tansiyon ve fizik muayene sık sık tekrarlanır. Ağızdan besleme kesilir ve IV sıvı elektrolit verilir.
Hasta ile ilgili tereddütler devam ediyorsa tanı netleştirilmeye çalışılır veya ameliyata gönderilir.