Akut Enfeksiyöz İshalli Hastaya Yaklaşım

AKUT ENFEKSİYÖZ İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM

İshal Enfeksiyöz ve Enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Barsak Enfeksiyonları dışında, Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıkları (Örnek: Inflamatuvar barsak hastalıkları, malignensi), sistemik bazı hastalıklar (Örnek: Hipertroidi, diyabet mellitus vb.) ishal nedeni olabilir (1). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma genellikle su ve besinler aracılığı ile bulaşır ve bu şekilde bazen birden fazla, hatta çok sayıda insan aynı kaynaktan infekte olarak hastalanabilir. Bütün bunlar gözönünde tutularak yapılacak bir sorgulama öncelikle ishalin enfeksiyöz olup olmadığı ile ilgili bir fikir verebilir.
Klinik çok hafif seyirden ileri derecede sıvı kaybına kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Bu yüzden ishalli bir hastada ilk önce hastanın sıvı kaybının hangi düzeyde olduğunu saptamak üzere susuzluk, ağız kuruluğu, idrarda azalma ile ilgili sorgulama yapılır ve fizik muayenede mukozal kuruluğun olup olmadığı, deri turgor tonusunun durumu ve kan basıncı değerlendirilir. Ciddi sıvı kaybı bulguları olan hastada öncelikle sıvı replasmanı için gerekli önlemler alınır.
Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle enfeksiyöz ishal akla gelir. Enfeksiyöz ishallerde etkenin hangi mikroorganizma olduğu hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. Etkeni belirleyen faktörler içinde coğrafik bölge, mevsim, sosyoekonomik koşullar, yaş, immün yetmezlik ve yaşam tarzı önemli rol oynar. Enfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.
ANAMNEZ VE KLİNİK TANI
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .
Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen Enfeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir (3).
Dışkı Özellikleri: Dışkının miktarı, kıvamı, kan ve mukus içerip içermediği pürülan olup olmadığı etken hakkında ipucu olabilir. Dışkıdan az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise Enfeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir (1,2).
İshalin Süresi: Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır (1). Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli Enfeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır(2).
Yenilen besinin türü: Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni Enfeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır (3,4).
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı: Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile’nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir (2). Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir (1).
Yolculuk:Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.
Hasta ve ilgili özel durumlar:
İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidium gibi diğer bazı parazitler etken olabilir.
Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda Enfeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.
Mide asiditesindeki azalma veya ortadan kalkma durumunda ise çok az sayıda bakteri bile Enfeksiyon gelişmesine neden olur ve böyle durumlarda hastalığın ınkubasyon süresi de beklenenden uzun olabilir.
Karın ağrısı: Birçok Enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
LABORATUVAR TANI
A) RUTİN KAN TETKİKLERİ
Tam kan sayımı her ne kadar ishalli hastalarda tanı için uygulanan bir yöntem değilse de dizanterik hastalarda lökositoz ve sola kayma Shigella türleri Campylobacter jejuni ve EIEC ile meydana gelen basilli dizanteri lehine bir bulgu olarak tanıya yardımı olur. ayrıca ishalle seyreden enterik ateş olgularında SGOT, SGPT yükselmesi de yine sistemik Enfeksiyon tanısı açısından önemlidir.
Dehidratasyonu olan hastada BUN, kreatinin ve elektrolit takibi önemlidir.
B) Dışkının mikroskopik incelenmesi:
Dışkının mikroskopik incelenmesi mikrobiyolojik erken tanı açısından son derece önemlidir.
Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ve öze ile değişik yerlerinden alınan örnek lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak incelenir. Eğer dışkı sulu, kanlı mukuslu ise örnek mukuslu kısımlardan alınır ve yine üzerine lamel kapatılarak incelenir. Hazırlanan bu direkt preparatlarda parazit yumurtalarını, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını (kandida yalancı hifi gibi), eritrosit ve iltihap hücrelerini görebiliriz.
Dışkı örneği çeşitli boyalarla boyanarak da incelenebilir. Yukardaki preparata 1-2 damla metilen mavisi damlatılırsa lökositler, 1-2 damla lugol solüsyonu damlatılırsa parazit yumurta ve kistleri daha iyi görülebilir.Dışkının gram boyası ile boyaması ise antibiyotik kullanan bir hastada Clostridium cinsi bakterilerin yoğun görülmesi halinde Clostridium difficile nin erken tanısında, S,C,martı kanadı bakterilerin görülmesi halinde Campylobacter jejuni Enfeksiyonunun erken tanısı için yardımcı olur(5). Dışkı yaymasının aside dirençli boyama yöntemi ile incelenmesi Cryptosporidum ve Cyclospora tanısında yardımcı olabilir
Dışkıda lökosit varsa, etken barsak duvarına invazyon ile hastalık yapan bir bakteri (enteroinvazif E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter türleri ) olabilir. Clostridium difficile’ye bağlı kolit olgularında %50 dışkıda lökosit görülür. Ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığında dışkıda lökosit bulunacağı akılda tutulmalıdır .
Dışkıda lökosit yoksa viral gastroenteritler, parazitler ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETEC….) düşünülür. Salmonella taşıyıcılarının dışkısında da lökosit yoktur.
Dışkıda bulunan lökositleri saptamak için son zamanlarda fekal laktoferrin ölçümü yapılmaktadır. Laktoferrin testi, sürüntü örneğinde veya buzdolabında beklemiş örnekte de uygulanabilmektedir (6). Amebik kolitte oldou gibi lökositlerin parçalandığı için görülemediği durumlarda da laktoferrin testi yararlı olur.
Dışkı dışında materyallerin de incelenmesi mümkündür. Örneğin, duodenal sıvıda Giardia trofozoitleri görülebilir.Giardia tanısında Entero-Test yöntemi ile de trofozoitler araştırılabilir. Entero-Test yönteminde ucunda jelatin kapsül bulunan bir çeşit özel naylon ip hastaya bir gece önce veya geleceği gün erken saatte yutturulmakta. Daha sonra çıkarılan kapsule yapışan mukus mikroskopik olarak incelenmektedir. Yöntem Cryptosporidum tanısı için de yararlı olabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta mukusun pH’sının alkali olduğunu saptayarak barsak bölgesinden alındığından emin olunmasıdır (2).
Dışkıda mikroorganizmaların antijenlerinin araştırılması da Enfeksiyöz ishallerin tanısında yararlı olmaktadır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirus’un antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. Aynı amaçla ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglutinasyonu kullanılabilecek pratik bir diğer testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglutinasyon kiti geliştirilmiştir (7). Dışkıda ELISA ile antijen arama E.histolitica, Giardia, Cryptosporidium gibi parazitlerin neden olduğu ishallerin tanısında da kullanılmaktadır (1,2).
B) Dışkı Kültürü:
Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır (8). Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır
Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella Enfeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.
C) Serolojik Tanı
Genel olarak Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik Enfeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal Enfeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .
D) Toksin araştırılması
Clostridium difficile’nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.
Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı Enfeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir (9).
E) Proktosigmoidoskopi:
Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir (1).
Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, b Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir (9).
ishal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
TEDAVİ
Akut Enfeksiyoz ishalli bir hastanın tedavisinde değerlendirilmesi gereken iki temel nokta vardır: Birincisi hastanın sıvı kaybının derecesi olup sıvı kaybı ciddi boyutlarda ise öncelikle kaybın yerine konması gerekir. İkincisi ise hastanın antibiyotik tedavisine ihtiyacının olup olmadığıdır. Çünkü antibiyotiklerin her Enfeksiyöz ishalli hastada kullanılmasına gerek yoktur.
Sıvı ve elektrolit tedavisi:
İshalli hastanın önce dehidratasyon durumu hafif, orta ve ağır olmak üzere üç başlık altında değerlendirilir. Hafif olgularda bol sıvı (ayran, meyve suyu vb. gibi) alınması; muz, patates, pirinç, tuzlu kraker gibi besinlerin alınması yeterli olabilir. Oral rehidratasyon sıvısı da (ORS) kullanılabilir. Oral rehidratasyon sıvısı kusmanın olmadığı hastanın ağızdan rahat alabildiği orta derecedeki dehidratasyon olgularında da kullanılabilir. Ağır dehidratasyon olgularında sıvı ve elektrolit tedavisi kayıp durumuna göre ayarlanarak intravenöz olarak yapılır.
Antimikrobiyal tedavi
Akut Enfeksiyoz ishallerin önemli bir kısmı herhangi bir antimikrobiyal tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Antibiyotik tedavisinin ateşin ve dışkının mikroskopik incelemesinde lökositin saptandığı dizanterik formdaki ishallerde kullanılması uygun olur. Ampirik antibiyotik kullanımında Enfeksiyöz ishal etkeni bakteriler ülkemizdeki direnç durumlara göz önüne alınırsa florokinolonların seçilmesi uygun olur (11). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma üretilmiş ise veya bir mikroorganizma kuvvetle düşünülüyorsa ona göre bir antimikrobiyal ilacın seçilmesi uygun olur. Geilşen direnç durumu göz önüne alınarak etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılık testinin sonucuna göre antibiyotik kullanılması için gerekli çaba ihmal edilmemelidir
Semptomatik tedavi
İshal tedavisinde unutulmaması gereken bir nokta antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsorban ilaçların (kaolin, pektin) Enfeksiyoz ishallerde kullanılmasının sakıncalı olabileceğidir. Bu ilaçların kullanımı toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabileceği gibi Enfeksiyonun süresini de uzatabilir (10). Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.

KAYNAKLAR
1. Bandreas CJ, DuPont HL. Aproach to the Patient with Diarrhea .In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases, Philadelphia, WB Saunders Company 1998:691
2. Dupont LH. Diarrhea and Gastroenteritis. In:Root KR,Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds).Clinical Infectious Diseases,A Practical Approch.New York:Oxford University Press;1999:581
3. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325(4):253.
4. Tauxe Rv, Swerdlow DL, Hughes MJ. Foodborne Diseases. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone 2000:1151
5. Sazie ESM. Titus AE. Rapid diagnosis of Campylobacter enteritis Ann Intern Med 1982;96:62.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soare E et al. Measurments of fecal lactoferrin as a marker of fecal leucokocytes. J Clin Microbiol 1992;30:1238
7. Beenffrer JRJ, Zwal-Saarloos JA, Broere LJ. Evalution of a commercial latex agglutinaton test for rapid defection of Salmonella in fecal samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:633.
8. Aktaş O, Tuncel E . Diyareli hastalarda Campylobacter jejuni yönünden bir araştırma. Mikrobiyol Bült 1987;21:79
9. Guerrant RL, Steiner ST. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone ;2000:1076
10. Altay G: Enfeksiyon Hastalıklarında Antimikrobik Tedavi. Hekimler Birliği Vakfı, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1. Baskı Ankara, 1992;137.
11. Birengel S, Kurt H, Boşca A, Erdem B, Tekeli E. Salmonella ve Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Enfeksiyon dergisi 1998;12(4):471