Akciğer Tüberkülozu

Akciğer Tüberkülozu

Tüberküloz basili ile ilk enfeksiyon, birincil tüberküloz (primer tüberküloz) olarak adlandırılır. İnsanlarda birincil lezyon tonsillalar, bağırsak, deri gibi organlarda da görülebilmekle birlikte, en sık akciğerlerdedir.

İlk enfeksiyonu geçirmiş bir kişide tekrar tüberküloz enfeksiyonunun gelişmesine yeniden enfeksiyon (reinfeksiyon) tüberkülozu denilmektedir. Yeniden enfeksiyonun, basillerin yeniden alınmasıyla mı yoksa sessiz tüberküloz odağının yeniden aktivasyonu ile mi gerçekleştiği henüz tam olarak anlaşılmamıştır.

BİRİNCİL TÜBERKÜLOZ

Birincil tüberküloz özellikle bebek ve çocuklarda görülür. Tek ya da bazen birden fazla olabilen küçük periferik ya da subplöral tüberkül ya da tüberküllerle kendini gösterir. Lezyon herhangi bir akciğer lobunun herhangi bir yerinde görülebilmesine rağmen sıklıkla rastlandığı bölge akciğerlerin alt ya da orta foblarıdır. Apekste görülmesi enderdir.

Birincil lezyonun özellikleri Gohn tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Bu nedenle lezyon Gohn odağı (tüberkülü} olarak da adlandırılır. Gohn odağı 1-3 cm çapında olabilir. Buradan basiller lenf yolları ile mediastinal lenf düğümlerine taşınır ve mediastinal lenf düğümlerinde büyüme ve kazeifikasyona neden olur. Akciğerin periferindeki parankim lezyonu ve trakeobronşial lenf düğümlerinin büyümesi tipik bir bulgudur.

Bu iki lezyon birlikte Gohn kompleksi ya da primer kompleks olarak tanımlanır. Primer kompleks, basillerin bronş, lenf ve kan yolu ile ya da direkt yayılmaları sonucu ilerleyebilir. Ancak olguların çoğu iz bırakmadan, ya da nedbeleşerek veya kireçlenerek iyileşir. Erişkin akciğerleri dikkatle aranırsa iyileşmiş birincil tüberküloz odaklan genellikle bulunur.

ilerleyici hastalık çok az kişide oluşur, bu olay ya akciğer parankimindeki lezyonun genişlemesi ile ya da basillerin bronş yolu ile akciğerin diğer kısımlarına yayılmasıyla gerçekleşir. Basillerin bronş yolu ile yayılmaları ya bronşun çevresindeki akciğer lezyonun ya da bronşa komşu kazeöz lenf bezinin bronşa açılması sonucudur. Akciğerin her tarafında sınırlı küçük odaklar şeklinde ya da yaygın olarak tüberküloz bronkopnömonisi alanları görülür. Konakçı bağışıklığı yüksek ise lezyonlar proliferatiftir.

Direnci az hastalarda, özellikle fazla sayıda basil dokuya yayıldığında doku aşırı duyarlığı gelişir ve yaygın kazeifikasyon nekrozu ve nekrozla sonlanan bir pnömoni gelişir («kazeöz pnömoni»). Primer lezyonun ilerlemesi kavern oluşumu ile sonlanabilir. Ancak bu olay yeniden-enfeksiyon tüberkülozundaki kadar göze çarpıcı bir özellik değildir. Bronş yolu ile yayılımın diğer komplikasyonları bol basil içeren kazeöz materyalin öksürükle atılması sırasında görülebilir. Bu durumda basiller karşı akciğere, larenks ve bağırsaklara yayılarak yeni tüberküloz lezyonlarının gelişmesine yol açar. Lenf kan yolu ile yayım yaygın milier tüberküloza veya tek bir organda ilerleyici hastalığa neden olabilir (yani tek, izole veya organ tüberkülozu).

Birincil tüberkülozun anlatılmış olan bu yapısı sıklıkla «çocuk tüberkülozu» olarak bilinmektedir. Bu tablo bebek ve çocuklardaki hastalığın alışılagelen belirtisi olmakla birlikte aynı olay, daha önce tüberküloz enfeksiyonu geçirmemiş ve direnci düşük erişkin ve gençlerde de görülebilir. Bununla birlikte ilkenfeksiyon geçirdiğine ilişkin bulgulara rastlanamayan birçok beyaz erişkinde çocukluk tipi birincil tüberküloz genellikle görülmez, bu kişilerde ilk enfeksiyon, «yeniden enfeksiyon» tüberkülozuna yakın benzerlik gösteren anatomik özellikler taşır.

YENİDEN ENFEKSİYON TÜBERKÜLOZU (REENFEKSİYON TÜBERKÜLOZU)

Yeniden-enfeksiyon tüberkülozu «yetişkin tüberkülozu», «birinciden sonraki» ya da «ikincil tüberküloz» olarak da isimlendirilir. Gençlerde de görülmesine rağmen en sık erişkinlerde rastlanır. Hastaların geçmişinde klinik bir belirti vermemiş sadece tüberkülün deri testinin pozitif olmasıyla saptanabilir nitelikte bir birincil enfeksiyon vardır.

İlk enfeksiyon ve yeniden-enfeksiyon tüberkülozu arasındaki süre değişiktir. Genellikle yıllar sürer. Yeniden enfeksiyon tüberkülozunun yeniden basillerle karşılaşma sonucu gelişen taze bir enfeksiyon mu olduğu yoksa kısmen iyileşmiş eski lezyondan basillerin aktive olarak eski odağın alevlenmesini mi sergilediği, üzerinde tartışılan bir problemdir. Bu iki olayın da yeniden enfeksiyon tüberkülozunda meydana geldiği hakkında hiçbir şüphe yoktur. Genellikle kabul edilen görüş dışardan enfeksiyonun erişkinlerde, içerde yeniden aktivasyonun gençlerde sık görülen bir mekanizma olduğu şeklindedir.

Erişkin akciğer tüberkülozunda lezyonların değişmez yerleşimi akciğerlerin üst bölümleridir (apikal bölge). Bu yerleşimin nedeni hiç bir zaman yeterli şekilde açıklanamamıştır.

Kazeifikasyonla birlikte eksüdatif ve proliferatif özellikler taşıyan yerel pnömonik odak akciğerin subapikal bölgesinde gelişir. Eğer kişi enfeksiyonu yenerse iyileşme meydana gelir. İyileşme fibrozis ile sağlandığından apekste ya da apekse yakın çökük bir nedbe alanı bırakır. Bu nedbe kömür tozlarının birikmesinden dolayı siyah renklidir ve bazen kemikleşir. Böyle nedbelere otopsilerde oldukça sık rastlanır (bu arada sınırlı slikoz lezyonları ve histoplazmasisin de apikal nedbeler oluşturabileceğini akılda tutmak gerekir). İyileşmiş yeniden enfeksiyon tüberkülozu olgularında, bölgesel lenf düğümleri genellikle normaldir veya oldukça silik lezyonlar gösterir.

Eğer lezyon ilerlerse tüberküller birbirleri ile kaynaşarak yayılır. Böyle lezyonlarda kazeifikasyon nekrozu da fazladır. Tam iyileşmede çevrede gelişen fibroz doku lezyonu iyice sınırlandırır ve ilerlemesine engel olur, bu tip lezyonlar «fibrokazeöz lezyon» olarak adlandırılır. Eğer iyileşme tam değilse lezyona komşu akciğer dokusuna doğru düzensiz yayılmalar meydana gelir. Bu yayılmalar sırasında bronş duvarları da tutulursa kazeöz materyal bronşa dökülür, öksürükle atılarak yerinde kavern bırakır.

Bu kavernler 45 cm çapında olup, duvarları fibrokazeöz dokudan oluşmuştur. Kavern içine şiddetli kanamalar meydana gelebilir ancak çevredeki kronik iltihap sonucu damar iümenlerinin daralması (endarteritis obliterans) ve lümende trombüs oluşması sonucu böyle ağır kanamalara pek rastlanmaz. Böyle kalınlaşmış damarlar kavernin bir ucundan diğer ucuna uzanan kalın bantlar oluştururlar.

Aktif apikal lezyondan sağlam akciğer dokusuna basillerin yayılması bronşlar yolu ile gerçekleşir. Basillerin bu şekilde yayılması sonucu birbirleriyle birleşerek genişleyen ve akciğer parankimine yayılan tüberküller oluşur. Bu tüberküllerin bazılarında kazeifikasyon nekrozu gelişir ve fibroz doku ile çevrilir (fibrokazeöz tüberküloz). Tutulan akciğer alanlarında çok sayıda kavernler oluşur. Bronşların, kavernlerin ortaya çıkmasmdaki rolleri yanı sıra, enfeksiyonun, bronş katlarına yayılması sonucu mukozalarında da tüberküloz lezyonları gelişebilir (endobronşial tüberküloz), iyileşme sırasında gelişen fibroz doku, bronş lümenlerinde daralma ve genişlemelere (bronşektazi) yol açar. Bu gibi lezyonların sonucu olarak akciğerlerde dağınık odaksal kollaps alanları görülür.

Bazı olgularda akciğer fibrozu, pulmoner hypertansiyon ve korpulmonale gelişmesine yol açacak kadar yaygındır. Akciğer parankiminin bu ilerleyici hastalığı plevrayı da etkiler (sıvı toplanması, fibrinli plörit, tüberküloz ampiyem ve plevra boşluğunu tam ya da kısmen kapayan fibrozis). Bölgesel lenf düğümlerinde kazeifikasyon nekrozu olmayan ya da çok az nekroz içeren tüberküloz odakları bulunabilir. Enfeksiyonun bronş yolu ile yayımı sırasında karşı akciğerde, larenks ve bağırsaklarda da lezyonlar gelişebilir.

Basillerin kan yolu ile yayılması akciğerler dahil birçok organda milier tüberküloza veya organ tüberkülozlarına yol açar. Aşırı duyarlığın fazla ve direncin az olduğu olgularda fazla sayıda basilin bronş yolu ile yayılması sonucu hızla ilerleyerek ölümle sonlanan kazeöz pnömoni gelişir (Gallopan ftizi). Kazeöz pnömonide lezyon gösteren akciğer parankimi havasızdır gri beyaz ya da gri sarı renkte gözükür. Mikroskopik olarak yaygm kazeifikasyon nekrozu görülür, alveoller nekrotik materyal ile doludur. Çevre alveollerde protein içeren eksüda bulunur. Epiteloid hücre ve dev hücre oluşumu seyrektir.

Akciğerdeki tüberküloz kavernlerinin iyileşmesi sıklıkla, lümeni dolduran kazeöz materyalin koyulaşması ve nedbe dokusu ile çevrilmesiyle oluşur. Nedbe alanlarından geçen bronşların lümenleri daralır ve tıkanır. Az görülen iyileşme yollarından biri kazeöz kalıntı kalmaksızın kavernin nedbe dokusu ile dolmasıdır. Bir başka tipte ise, kavern açık kalır ve bronşlarla bağlantılıdır. Bronş epitelleri ilerleyerek kavernin fibroz duvarını örter. Bu tip iyileşmeye «açık iyileşme» adı verilir. Streptomisin tedavisinin özellikle taze ve eksüdatif karakterdeki tüberküloz lezyonlarını gerilettiğine ve iyileştirdiğine ilişkin bulgular mevcuttur.