Ağıziçi Tümörleri
Ağız boşluğu, dudakların vermilion sınırından başlayan ve üstte sert damak-yumuşak damak birleşim noktası, altta sirkumvalat papillalar tarafından sınırlanan bölge olarak tanımlanır.
Aşırı alkol ve sigara kullanımının ağız boşluğunun habis tümörleri ile direkt bağlantısı mevcuttur. Ayrıca maruz kalınan karsino-jenlerin etkisi de iyi tanımlanmıştır. Majör karsinojenlerden nitrozaminler (Örneğin nikotin), ara bileşiklere indirgenerek DNA kodlamasını bozmaktadır. Bozuk ağız hijyeni, tekrarlayan mekanik irritasyonlar, kimyasal yanıklar, ağız boşluğunun habis tümörleri için predispozan faktörlerdir.
Oral skuamöz hücreli karsinomlu hastaların ağız mukozasında, sağlıklı insanlara oranla daha sık olarak, onkojenik human papillo-maviruslar (HPV) tespit edilmiştir. En sık olarak izole edilen alt tip HPV tip 16’dır ve yalnız ya da öteki alt gruplarla birlikte olmak üzere %22 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik faktör, cinsiyet, etnik grup, yaşanan bölge ne olursa olsun değişmeyen faktör, bütün ağıziçi kanserlerinin %95’i skuamöz hücreli karsinomdur.
Oral mukozal premalign lezyonlar, lökopla-ki, eritroplaki ve liken planus’dur. Lökoplaki, beyaz renkte ve yama şeklinde görülen bir lezyondur. Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalık nedeniyle gelişmez. En sık olarak 50 yaş üzerinde görülür ve en belirgin histolojik bulgusu epitelyal hiper-plazidir. Habis dönüşüm riski %5’den azdır. Liken planus, ender olarak habis dönüşüm gösterir ve özellikle erozif şekli en tehlikelisidir. Eritroplaki, kırmızı renkte ve yüksek malignite riski taşıyan bir lezyondur. Habis dönüşüm ya da görüldüğü anda habis olma şansı %90 civarındadır.
Habis dönüşüm tehlikesi nedeniyle ağız içindeki bütün beyaz ve kırmızı renkli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.
İmmünhistokimyasal olarak incelenen P53 proteininin, oral karsinogenezin erken dönemlerinde artış gösterdiği ortaya konmuştur. P53 proteini pozitif tümör hücrelerinin sayısındaki artış, karsinogenez işleminin varlığını göstermektedir. Ancak bu proteinin prognoz ile ilgisi bulunamamıştır.
Son yıllarda, ağız içindeki prekanseröz lezyonlardan olan lökoplakilerde, retinoidlerin, beta karoten ve E vitamininin kullanımı ve başarısı rapor edilmektedir. Ağız boşluğunun skuamöz hücreli karsinomlarında ikinci bir primer karsinom eşliği sık görülmektedir. Retinoidlerin, ikinci primer karsi-nomların önlenmesinde başarılı oldukları gösterilmiş; beta karoten ve E vitamininin, ikinci primer kanserleri önlediklerine dair destekleyici bulgular elde edilmiştir.
Makroskobik olarak oral kavite tümörleri ekzofitik, infiltran ve ülseratif görünümlerde olabilirler. Ekzofitik tümörler agresif değildir ve ender olarak metastaz yaparlar. İnfiltran ve ülseratif tümörler ise agresiftir ve servikal metastaz oranları yüksektir.
Tanı, anamnez, klinik muayene, biyopsi ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MR) konur.
Hasta, ülserasyon, kütle, ağrı, otalji, kanama, kanla karışık tükürme, ağız kokusu, diş kaybı, daha önce rahat yerleşen bir diş protezinin artık yerleşememesi gibi şikayetlerle başvurabilir. Hastaların %30’u boyunda yer alan asemptomatik kütle nedeniyle başvururlar. Muayenede özellikle dil hareketlerinin kısıtlı olup olmadığına dikkat edilmelidir. Hareketi kısıtlanmış bir dil, derin infilt-rasyon varlığını gösterir. Klinik olarak mandibula erozyonunu saptamak güçtür. Mental sinirin dağılım bölgelerinde hipoestezi veya anestezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sert damak ve üst alveolar arkus tümörlerinin primerinin maksiller sinüsler olabileceği unutulmamalıdır. Klinik muayene sırasında boynun durumu mutlaka değerlendirilmelidir.
Erken evreli tümörlerin büyük kısmında radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. T3 ve T4 tümörlerinde ise gerek primer tümöre gerekse boyna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır. Mandibula invaziyonu en iyi 1.5 mm’lik kesitlerle çekilmiş BT taramasında görülürken yumuşak doku tutulumları (örneğin preepiglottik mesafe, retrofarengeal nod, dil kökü tutulumu) en iyi gadolinium ile çekilen MR kesitlerinde görünür. Bu nedenle BT ile MR kombine edilmelidir.
Bukkal tümörler göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Sıklıkla 70 yaş civarında ve yanak mukozasında yer alan bir lökoplaki alanından kaynaklanan ekzofitik görünümlü tümörlerdir. Göreceli olarak selim yapıdadırlar ve büyük hacim kazanıncaya kadar yanak yumuşak dokularına penette olmazlar. Ancak ülseratif yapıda olanlar erken dönemde invazyon yaparlar. Bu nedenle ülseratif görünümlü tümörlerin komşu kas, kemik ve deri tutulumunu değerlendirmek son derece güçtür. Ayrıca yanakta do-ğal-yapısal bir engel olmaması nedeniyle özellikle invaziyon gösteren tümörlerin sağaltım oranları beklendiği kadar yüksek değildir. Nüks oranları, tümörün boyutu, klinik evresi, kalınlığı ve invazyon derecesindeki artışa bağlı olarak yükselecektir. Yanak mukozasında kalınlığı 6 mm’den az olan tümörlerin sağkalım süresi, kalınlığı 6 mm’den çok olan tümörlere oranla belirgin olarak yüksektir.
Tl ve T2 evresindeki lezyonlar, radyoterapi ile ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.
T3 ve T4 evresindeki lezyonlarda cerrahiye ek olarak radyoterapi uygulanır.
Klinik olarak negatif boyunlarda, Tl lezyon-ları için boyun diseksiyonu gerekmezken T2 ve yüksek evrelerde boyunda %40’ı aşan nodal metastaz nedeniyle diseksiyon endikasyonu bulunur.
Sert damak tümörleri ender görülürler ve bu tümörlerin yarısı skuamöz hücreli karsi-nom iken öteki yarısı tükürük bezi tümörleridirler. Sert damak, maksiller sinüslerin tabanına oluşturduğu için sert damakta görülen tümörlerin primer mi yoksa maksiller sinüslerden mi invaze olduğu mutlaka araştırılmalıdır.
Sert damağın Tl ve T2 evresindeki skuamöz hücreli karsinomlarında ve tükürük bezi kaynaklı habis tümörlerde uygulanan sü-pervoltaj radyoterapisi, cerrahiye eşit oranda sağaltım sağlamaktadır. T3 ve T4 lezyon-larında seçkin tedavi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Nodal metastaz oranı son derece düşük olduğundan Tl, T2 ve T3 lez-yonlarında elektif boyun diseksiyonu gerekmez. Ancak T4 lezyonlarmda %25’lik nodal metastaz oranı nedeniyle boyna, postoperatif proflaktik radyoterapi yapılması gerekir.
Retromolar Trigon tümörleri sıklıkla ön tonsiller plikalara, tonsillere ve yumuşak damağa invaze olurlar. Bu bölgenin, mandi-bula posterior parçası ile asandan ramusa komşu mukoza ve periost ile yakın ilişkide olması, tedavi seçimini güçleştirmektedir.
Tl evresindeki lezyonlar, cerrahi ya da radyoterapi ile eşit kolaylık ve sağaltım oranlarında tedavi edilebilirler. T2 evresindeki lezyonlar ise sıklıkla yumuşak damak rezeksiyonu gerektirirler. Yumuşak damağın rezek-siyonu, yutma açısından önemli derecede morbidite riski taşır.
T3 ve T4 lezyonları, kombine (Cerrahi + Preoperatif ya da Postoperatif RT) tedavi gerektirirler. Ek olarak, boyun diseksiyonu ve parsiyel mandibulektomiyi içeren kom-pozit rezeksiyon da sıklıkla gerekir. Küçük defektlere yüzeyel deri greftleri ile ve büyük defektlere, temporal kas ya da pektoral kas miyokütane flepleri ile rekonstrüksiyon uygulanır.
Alveol tümörleri göreceli olarak ender görülen tümörlerdir. Bütün alveol tümörlerinin %80’i alt alveoler arkustan kaynaklanır.
Birincil tedavi seçimi cerrahidir. Kemik invaziyonu, nodal metastaz veya perinöral in-vaziyon varlığında mutlaka radyoterapi eklenmelidir. Yaygın kemik tutulumu olan vakalara segmental mandibula rezeksiyonu yapılır. Ancak birçok vakada marjinal man-dibuler rezeksiyon yeterlidir.
Oral dil’den (Anterior 2/3 dil) kaynaklanan Tl ve T2 tümörler cerrahi ya da radyoterapi ile; T3 ve T4 tümörler, cerrahi+RT ile tedavi edilirler.
Oral dil tümörlerinin tedavisinde radyoterapi kullanıldığı takdirde önemli komplikas-yonlar gelişebilir. Örneğin, Irl92 implantlan ile tedavi edilen Tl tümörlerinin %17’sinde ve T2 tümörlerinin %50’sinde yumuşak doku nekrozları görülmüştür.
Bütün ağıziçi tümörlerinde radyoterapi, önemli problemlere neden olabilir ancak ağız tabanındaki tümörlerde radyoterapi daha da büyük risk taşır.
Ağız boşluğu tümörlerinin cerrahi tedavisinde iki önemli nokta bulunur: Yeterli ve uygun rezeksiyonun yapılması ve en iyi işlevsel rekonstrüksiyonun gerçekleştirilmesi. Küçük ve orta boydaki defektlerin tamirinde yüzeyel deri greftleri kullanılabilir. Tam katlı deri greftleri yaygın olarak kullanılmaz. Mukozal greftler ise özellikle geniş olarak kullanıldıklarında greftleme bölgesinde fibrozise ve buna bağlı trismusa neden olarak morbiditelere neden olur.
Geniş yüzeylerin kaplanması ve kapatılmasında deltopektoral greftlerin kullanımı uygundur. Pektoralis majör miyokütane flepleri, ağız tabanı ve dilin geniş rezeksiyonların-da, mükemmel rekonstrüksiyon sağlar. Bu nedenle geniş oral defektlerde tercih edilir. Ancak geniş kütlesi nedeniyle bukkal defektlerde tercih edilmez. Sternokleidomas-toid kas ve platisma miyokütane flepleri küçük ve orta büyüklükteki defektlerin tamirinde kullanılmıştır. Ancak pektoral flepler kadar güvenilir olmadıkları görülmüştür. Trapezius ve latissimus dorsi miyokütane flepleri de rekonstrüksiyon amacıyla kullanılabilirler. Ancak bunların da en önemli eksikliği, ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilme güçlüğüdür. Ağız boşluğu tümörlerinin tedavisinde en sık başarısızlık nedeni, yerel-bölgesel nükstür.
