ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI VE OSTEOMALAZİ

ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI VE OSTEOMALAZİ
1883 Yılında Lucas’ın ilk defa tarif ettiği üremik kemik hastalığının teşhis ve tedavisinde son 40 yılda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Üremik kemik hastalığının (ÜKH) diğer bir grubu da düşük dönüşümlü kemik hastalığıdır. Düşük dönüşümlü kemik hastalığında kemik matriksinin oluşumu ve mineralizasyonu bozulmuştur. Hastalığın iki klinik formu vardır:
* Adinamik kemik hastalığı (AKH) ve
* Osteomalazi.
Osteomalazide osteoid birikimi ve mineralizasyon bozulmuştur. Ancak, osteomalazide osteoblastik aktivite (osteoid birikimi) korunurken, özellikle mineralizasyon defekti ön plandadır. Sonuçta, kemik formasyonu azalırken, osteoid birikimi artar.
Adinamik kemik hastalığında ise, normal mineralizasyona osteoid formasyon hızındaki düşme eşlik eder. Böylece, adinamik kemik hastalığında osteoid birikimine rastlanmaz.
Kemik döngüsü düştüğünde hastalarda halsizlik, bitkinlik ve kemik direncinde azalma meydana gelir, kemik kırılma riski artar. Ancak, bu durum daha çok alüminyuma bağlı düşük döngülü kemik hastalığına özgüdür.
Düşük döngülü kemik hastalığı olan hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir. Düşük döngülü kemik hastalığına kemik ağrısı, hiperkalsemi ve kemik kırıkları eşlik ediyorsa, bu hastada alüminyum birikimi olduğu düşünülmelidir.
Düşük kemik döngüsü sergileyen hastalar kalsiyum yüklenmesini rahatlıkla tolere edemezler ve kalsiyum infüzyonuna uzamış hiperkalsemiyle cevap verirler. Bu hasta grubu kalsiyumu tamponlamada önemli zorluklar yaşadığı için, kemik dışı kalsi-fikasyonlar daha sık görülmektedir.
Günlük uygulamada, düşük döngülü kemik hastalığının patogenezini kavrayabilmek ve tedavisini belirlemek için, bu hastalığın iki majör patogenetik formu olduğuna karar verilmiştir.
Bu formlar alüminyum birikimine bağlı olan ve olmayan kemik hastalıklarıdır.
Hemodiyalizin ilk dönemlerine göre, bu formların prevalanslarının önemli bir değişim gösterdiği saptanmıştır. Alüminyum birikimine bağlı olmayan kemik hastalığının prevalansı giderek artarken, alüminyum birikimiyle seyreden kemik hastalığına ve osteomalaziye daha az rastlanmaktadır. Bu oran değişikliğinden sorumlu olan ana faktörün, hastaların alüminyuma giderek daha az maruz kalmaları olduğu sonucuna varılmıştır. Ancak, bu oranlar az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde , hala alüminyum birikimi lehine değerler sergilemektedir.
DÜŞÜK DÖNGÜLÜ KEMİK HASTALIĞI PATOGENEZİ
Hastalığın alüminyum birikimine bağlı olmayan ve alüminyum birikimine bağlı olan formlara ayrılması, düşük döngülü kemik hastalığının patogenezinin irdelenmesini kolaylaştırır:
ALÜMİNYUM BİRİKİMİNE BAĞLI OLMAYAN FORM
Alüminyum birikimine bağlı olmayan formun prevalansının artışına neden olan birkaç etken vardır. Bunlardan birisi, giderek daha çok diyabetik ve yaşlı hastanın diyaliz programına dahil edilmesidir. Diyabetiklerde relatif hipoparatiroidizm gelişmesinden sorumlu olan ana etkenlerin paratiroid bezindeki vasküler sorunlar ve hiperglisemiye bağlı metabolik bozukluklar olduğuna inanılmaktadır. İleri yaşın da, düşük kemik formasyonundan sorumlu bağımsız bir faktör olduğu belirtilmektedir.
Patogenezde sorumlu tutulan diğer faktörler yüksek serum kalsiyum düzeyi, aşırı kalsiyum ve kalsitriol kullanımıdır. Kalsitriol kalsiyum emilimini arttırırken, serum kalsiyum düzeylerini yükseltir ve paratiroid hormon (PTH) gen ekspresyonunu baskılar. Ayrıca, intermitan kalsitriol tedavisini doğrudan kemik üzerinde supresyona neden olduğu belirtilmektedir.
Hipofosfateminin de PTH sekresyonunu baskılamak suretiyle, düşük kemik döngüsünün patogenezinde yer aldığı ifade edilmektedir. Özellikle, sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) hastalarında düşük serum fosfat düzeylerinin adinamik kemik hastalığına neden olduğu bilinmektedir. SAPD hastalarında düşük döngülü kemik hastalığının daha sık görülme nedenleri arasında artmış serum kalsiyum düzeyleri ve bu replasman tedavisine hemodiyalize oranla daha çok sayıda diyabetik ve yaşlı hastaların kabul edilmesi sayılmaktadır.
Düşük döngüye , daha ender de olsa, estrojen, androjen ve tiroid hormon düzeylerinin düşüklüğü de neden olabilmektedir. Son zamanlarda, düşük döngünün patogenezinde sitokinlerin, genetik polimorfizmin ve kemik metabolizmasında yer alan reseptörlerin ekspresyon bozukluklarının da suçlandığı dikkat çekmektedir.

ALÜMİNYUM BİRİKİMİNE BAĞLI OLAN FORM
Alüminyum kemik metabolizmasını doğrudan ya da dolaylı olarak etkiler. Direkt etkisini kemik üzerinde gösterirken, PTH işlevlerini de dolaylı olarak baskılar.
Alüminyum kemik hücrelerinin aktivite ve proliferasyonunu baskılar, mineralizasyon sürecini bozar ve PTH işlevini bloke eder.
Patogenetik mekanizma ne olursa olsun, serum PTH düzeyinin düşüklüğü çok önemlidir. Çünkü, hipoparatiroidizm düşük kemik döngüsüne sıklıkla eşlik eder. Özellikle, alüminyum yükünün devam ettiği hastalara yapılan paratiroidektomide prognozun kötü olduğu saptanmıştır.
DÜŞÜK DÖNGÜLÜ KEMİK HASTALIĞI TÜRLERİ
Yukarıda ele alınmış olan faktörler düşük kemik döngüsüne ya doğrudan neden olmakta, ya da kolaylaştırmaktadır. Altta yatan patogenetik mekanizma ne olursa olsun, düşük kemik döngüsü klinikte karşımıza iki değişik formda çıkmaktadır.
* ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI (AKH )
* OSTEOMALAZİ
ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI (AKH )
Tanım: Kemiğin mineralizasyon hızı normalken osteoid formasyonu azalmıştır. Osteoid kalınlığı normal veya düşüktür.
Tanı: Bütün ÜKH’lı hastalarda olduğu gibi, ikili tetrasiklin işaretlemelerini takiben yapılan kemik biyopsisi altın standarttır. Biyopside osteoblast sayısı azalmıştır, osteoklast sayısı azalmıştır ya da normaldir.
Prevalans: ilk çalışmalarda SAPD hastaları için % 16.8, HD hastaları için % 10.4 iken, günümüzde SAPD hastalan için % 50 , HD hastaları için % 18 oranlarında bulunmuştur.
AKH Nedenleri:
1- Alüminyum Toksisitesi
2- Hipoparatiroidizm: (Paratiroidektomi- Kalsitriol tedavisi)
3- Steroid Tedavisi
4- Diabetes Mellitus
5- Hipotiroidizm
6- Hipogonadizm
7- Demir İntoksikasyonu
8- Asidoz
9- IGF-1 eksikliği
Fizyopatoloji: AKH’da relatif hipoparatiroidizm vardır, intact parathormon (i-PTH) değerleri diğer ÜKH türlerine göre daha düşük olup, normal böbrek işlevi olanlara göre daha yüksektir. İ-PTH normalin iki katından daha fazla yükselmez.
Sekonder hiperparatiroidizm tedavisi ve proflaksisinde kullanılan D vitamini İ-PTH düzeylerini baskılayarak, relatif hipoparatiroidizme ve kemik yapımında azalmaya yol açar. Aktif vitamin D metabolitleri osteoblastlardaki PTH reseptörlerinde down-regülasyona yol açar. Serum i-PTH düzeylerinin her hastada farklılık göstermesi, Vit.D reseptör gen polimorfizmi ile açıklanmaktadır.
Kan Ca++ düzeyinin yüksek olması da paratiroid bezlerini baskılar. Fosfor bağlayıcı olarak kullanılan Ca-karbonat veya Ca-asetat AKH için bir risk faktörüdür. Ayrıca , yüksek Ca++ içerikli diyaliz solüsyonu kullanan SAPD hastalarında, yüksek Ca++ kitle transferiyle İ-PTH salınımı baskılanır, bu da SAPD hastalarında AKH sıklığının fazla olmasının sebebidir. En büyük tampon olan kemiğin , AKH lı hastalarda kalsiyumu tamponlaması bozulmuştur.
Paratiroid bezleri üzerinde serum fosfor düzeyleri doğrudan etkili olur ve PTH sentezini regüle eder. İyi bir fosfor kontrolü paratiroid bezleri baskılayarak relatif hipoparatiroidizme yol açar.
Diabetes Mellitus da paratiroid bezlerinin hipofonksiyonunda rol oynayarak kemik yapımında azalmaya yol açar.
Yaş ilerledikçe, paratiroid işlevleri de bozulur.
AKH’lı hastalarda osteoblastların DNA replikasyonları bozulduğu için, kemik formasyon hızı azalmıştır. Bu hastaların kemiklerinde PTH’nın uyarıcı etkilerine direnç vardır.
Hastalarda halsizlik, kemik ağrıları, proksimal kas zayıflığı görülebildiği gibi, bazılarında da kemik kırıkları oluşabilir. Nonspesifik şikayetlerle birlikte asemptomatik hastalar da olabilir.
Laboratuvar Bulguları: Alkalen fosfataz (ALP) normal, BAP (bone spesific alkaline phospatase) normal veya düşük, İ-PTH Düşük veya normalin iki katı kadar yüksek olabilir.

Radyoloji: Direkt kemik grafilerinde osteopeni görülür.
OSTEOMALAZİ
Tanım: Osteoid birikimi (osteoblastik aktivite) ve mineralizasyon azalmıştır. Mineralizasyondaki azalma daha belirgindir. Sonuçta kemik formasyonu azalır ve osteoid birikimi artar.
Tanı: Kemik biopsisi altın standarttır. Biyopside sellüler aktivite çok düşüktür, osteoblast ve osteoklastlar çok azalmıştır.
Prevalans: AKH’ya göre, osteomalaziye daha ender rastlanır (% 4).
Osteomalazi nedenleri:
1- Alüminyum intoksikasyonu
2- Vitamin D eksikliği
3- Ciddi metabolik asidoz
4- Hipokalsemi
5- Hiperfosfotemi
6- Florozis
7- Stronsiyum (Sr) fazlalığı
Yaklaşık 10 yıl kadar önce son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) osteomalazisinin tek nedeni alüminyum idi. Alüminyum osteoid-kalsifiye kemik sınırına birikerek, kalsiyumun buraya oturmasına ve mineralizasyona engel olmaktadır. Günümüzde ise alüminyum içermeyen fosfor bağlayıcıların kullanılması ve diyalizat suyunun alüminyum kontaminasyonundan korunması ile birlikte, alüminyuma bağlı osteomalazi ender görülmektedir.
Geçmişte Vit.D’nin tek aktif formunun “kalsitriol” olduğu düşüncesi hakimdi. Günümüzde osteomalazik hastaların kalsitriol düzeylerinin normal olduğu, 25(OH)D3 düzeylerinin düşük olduğu belirlenmiştir. Defektif mineralizasyonda 25(OH)D3 eksikliği, kalsitriolden bağımsız majör bir risk faktörüdür.
Metabolik asidoz osteoblastik ve osteoklastik aktiviteyi baskılayarak, osteomalaziye yol açar.
Diğer üremik kemik hastalığı türleriyle karşılaştırıldığında, osteomalazik hastaların kemik biopsilerinde stronsiyum (Sr) düzeyleri yüksek bulunmuştur. 1900’lerin başından bu yana, raşitik kemik lezyonlarında Sr biriktiği bilinmektedir. Sr mineralizasyon için esansiyel olup, aynı alüminyum gibi osteoid-kalsifikasyon sınırına oturur. Türkiye’de yapılan bir araştırmada, toprakta Sr düzeylerinin yüksek olduğu yörelerdeki çocuklarda raşitizm prevalansının yüksek olduğu belirlenmiştir.
Klinik: Hastalar kemik deformitelerinden, ağrılardan ve kırıklardan yakınırlar. Kırıklar; kot, pelvis, vertebrada olabilir. Proksimal miyopati görülebilir.
Laboratuar: İ-PTH düzeyi beklenenden daha düşüktür. Hipokalsemi vardır.
Radyoloji: Kot, pelvis, vertebralarda patolojik kırıklar; alt kotlar ve metatarslarda pseudo fraktürler (Loozer zon) görülebilir, iyi kaynamış kırık görünümü vardır.
DÜŞÜK DÖNÜŞÜMLÜ KEMİK HASTALIĞINDA TEDAVİ
Düşük dönüşümlü kemik hastalığının alüminyum birikimine bağlı olan ve olmayan iki formu vardır. Her iki hastalığın ortak yanı düşük kemik formasyon hızı ve düşük parathormon (PTH) düzeylerinin varlığıdır. Bu nedenle, her iki hastalık türünde de PTH’nın aşırı baskılanmasından kaçınılmalıdır. Yeterli PTH düzeylerinin sürdürülebilmesi için aşağıda belirtilen genel önlemlerin alınması gereklidir:
1. Aşırı vitamin-D uygulamasından sakınılmalıdır.
2. Kalsiyum içeriği yüksek diyalizat kullanmaktan kaçınılmalıdır.
3. Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıların aşırı kullanımından sakı-nılmalıdır.
Alüminyumun rol oynamadığı adinamik kemik hastalığında amaç PTH sekresyonunu arttırmak ve bu amaçla atılacak ilk adım kalsitriol ve benzerlerini kesmek olmalıdır. Eğer hastada hiperfosfatemi yoksa, kalsiyum verilmesine son verilmeli; hiperfosfatemi varsa, diyalizat kalsiyum düzeylerini azalttıktan sonra, kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcı vermeye devam edilmelidir. Sevalemer (Renagel) adlı non-kalsemik ve non-aluminyum fosfat-bağlayıcıların günlük kullanıma daha çok girmesiyle, hiperfosfatemi daha önemsiz bir sorun haline gelmektedir.
Düşük kemik döngüsünden sakınmak için öncelikle yeterli korunma sağlanmalıdır. Kalsiyum içeriği düşük diyalizat, seçilmiş hasta gruplarında uygulanmalıdır. Bu grupta yakından serum kalsiyum ve PTH monitorizasyonu yapılmalı ve PTH düzeyi artmaya başladığında, diyalizat kalsiyum içeriği 1.5 mmol/L düzeyine çıkartılmalıdır. Uzun süreli düşük kalsiyum içeren diyalizat kullanımı ile sekonder hiperparatiroidizmin alevlenebileceği unutulmamalıdır.
ALÜMİNYUMA BAĞLI ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞINDA TEDAVİ
Öncelikle alüminyum birikiminin düşük kemik döngüsüne neden olduğu kanıtlanmalıdır. Altın standart kemik biyopsisi olmakla birlikte, bazal serum alüminyum düzeyleri ve ” Desferrioksamin (DFO) Testi ” tanı konulmasında kullanılmaktadır.
Eğer alüminyum birikimi olduğu saptanmışsa, ilk basamakta oral yol ya da diyalizat yoluyla ek alüminyum alınması engellenmelidir. Yaklaşık 10 yıl önce diyaliz hastalarının % 64’ünün alüminyum içeren fosfat-bağlayıcı kullandığı bilinmektedir. Günümüzde kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcıların ve Sevalemer’in kullanımının artması ile bu oranın azaldığı düşünülmektedir. Diyalizattan hastaya alüminyum transferini engellemek için diyalizatın alüminyum içeriği 2 mcg/L’den düşük olmalıdır. En etkin tekniklerle bile, diyaliz seansı başına çok az alüminyum uzaklaştırabilmektedir. Eğer diyalizat alüminyum düzeyi > 2 mcg/L ise veya alüminyum içeren fosfat-bağlayıcıların kullanımına devam ediliyor ise, uzaklaştırılan miktardan daha çok alüminyum hastaya transfer olur. Alüminyum atılımını optimize etmek için uygulanan çeşitli yöntemler vardır:
1. Yüksek geçirgenlikli membranların kullanılması : Diyalizat alüminyum konsantrasyonu yüksek ise, bu membranların bir etkinliği kalmaz. Günlük uygulamada diyalizat alüminyum düzeyi > 4 mcg/L olduğunda, membranların etkinliği kaybolur.
2. Ultrafiltrabl alüminyum düzeyini artırmak için DFO kullanılması: Son dekad boyunca DFO nun yan etkilerini azaltmak için , dozu düşürülmüş DFO tedavi rejimleri kullanılmıştır. Tedavi etkinliği olarak haftalık dozun 5 mg/kg olduğu kabul edilmektedir. DFO tedavisi 1980 yılından bu yana demir ve alüminyum birikimiyle seyreden hastalıkların ve Alzheimer hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır.
DFO TESTİ VE TEDAVİSİ
Desferrioksamin Testi
1. Bazal serum Al düzeyi (s AI-1) hemodiyaliz seansından önce belirlenir.
2. Aynı seansın son 60 dakikası içinde 5 mg / kg DFO, 150 ml % 5 Dekstroz içinde venöz hattan infüze edilir.
3. Takip eden hemodiyaliz seansının başlangıcında , serum Al düzeyi için (s AI-2) ikinci kez kan alınır.
4. D s Al [(s AI-1)- (s AI-2)] değeri belirlenir.
DFO TESTİNİN TANISAL DEĞERİ
* D s Al [( s AI-1) – ( s AI-2)] > 50 mcg / L ve i-PTH 150 mcg / L, i- PTH 50 mcg / L, i- PTH > 650 pg / ml
YORUM:
ŞÜPHELİ Al YÜKLENMESİ VARDIR VE Al MİNERALİZASYONU BOZMAZ.
* D s Al > 50 mcg / L, i- PTH 150 – 650 pg / ml ARASINDA
YORUM :
Al MİNERALİZASYONA ENGEL OLUR.
* D s Al > 50 mcg / L, i- PTH < 150 pg / ml
YORUM :
Al İLE İLİŞKİLİ KEMİK HASTALIĞI TANISI KONUR.
* DFO TESTİ İLE KESİN TANI KONMAZ, BİR REHBER OLARAK KULLANILIR.
Desferrioksamin tedavisi
1. Üç ay süreyle, haftada bir kez olmak üzere, seçilmiş bir diyaliz seansının son 60 dakikası boyunca, 5 mg/kg dozunda, % 5 Dekstroz içinde yavaş infüzyon ile uygulanır.
2. Üçüncü ayın sonunda , asemptomatik hastalar için tedaviye 4 hafta ara verilir.
3. Dördüncü haftanın sonunda DFO testi yapılır.
4. DFO testi pozitif ise, aynı tedaviye üç ay daha devam edilir. Test negatif ise, hasta izlenir.
5. DFO testi pozitif olanlarda, ikinci üç ayın sonunda tedaviye 4 hafta ara verilir.
6. Dördüncü haftanın sonunda DFO testi yapılır.
7. DFO testi pozitif ise, üç ay boyunca üçüncü kür DFO tedavisi uygulanır.
8. Tedavi süresinin 6 ay olması genellikle yeterlidir.
Oluşan aluminyum-DFO kompleksi (aluminoksamin) böbrek yolu ile uzaklaştırılan ve aynı zamanda diyalizabl bir yapıdır. Serbest alüminyum kuprofan ya da yüksek-akımlı polisülfon membranlar ile uzaklaştırılamaz. Ancak, diyalizabl hale gelen aluminyum-DFO kompleksini kuprofan membranlarla bile temizlemek olasıdır. Vogelsang alüminyum temizlenmesi için üretilen hemoperfüzyon membranı "Alukart" ile birlikte kuprofan membran (CF1511) veya polisülfon membran (F60) kullanıldığında, aluminoksamin klirensinin daha da arttığını saptamıştır.
Alternatif aluminyum temizleme yöntemleri
1. Ekstrakorporal kelasyon
2. Böbrek transplantasyonu
3. Silikon ile kelasyon
4. Karboksilik asit, poliaminokarboksilik asit, fenilkarboksilik asit
5. Deferiprone (bidentate-3-hidroksipiridin-4-1)
6. Flor
7. Hidroksamik asit
8. İmmobil DFO içeren hollow fiber diyalizör ile hemodiyaliz
Desferrioksamin'in yan etkileri
1. Allerjik deri reaksiyonları
2. Hipotansiyon
3. Görme bozuklukları (lens yoğunluğunda artış)
4. işitme bozuklukları
5. Gastrointestinal intolerans
6. Trombositopeni
7. Konvülsiyon -sersemlik (Alüminyum nörotoksisitesi ?)
8. Fatal enfeksiyonlar (mukormikozis, Aeoromanas hydrophilia, yersinia enterocolitica)
Anthone ve ark. vücuda DFO vermeksizin, alüminyumu temizlemek amacı ile, FDA onaylı bir polisülfon diyalizörü (DFO-HP polisülfon membran) konvansiyonel diyalizörlere seri bağlayarak kullanmıştır. Yüksek akımlı bir F60 polisülfon diyalizörün alüminyum klirensi 8.4 ml/dk , kuprofan diyalizörlerin 1 ml/dk.'dan daha az bulunmuşken ; DFO-HP diyalizörün alüminyum klirensi 25.3 ml/dk bulunmuştur, iki saatlik bir diyaliz seansının sonunda dolaşımdaki alüminyumun % 32'sinin temizlendiği görülmüştür.
Deferiprone, 1988 yılından bu yana alüminyum ve demir birikimiyle giden hastalıkların tedavisinde oral yolla kullanılan alfa-keto hidroksipiridin yapısında bir kelatördür. Deferiprone DFO kadar etkin ve ondan daha ucuzdur. Yan etkileri reversibl agranulositoz (%1), geçici eklem ağrıları (% 0-30), gastrointestinal intolerans (%0-6), çinko eksikliğidir (%0-2).
ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞININ TEDAVİSİ
AKH 'nı önlemede dikkate alınması gereken kıstaslar aşağıda belirtilmiştir.
Adinamik kemik hastalığının önlenmesinde genel kıstaslar
1. En etkin yol paratiroid bezinin iyatrojenik olarak aşırı baskılanmasından kaçınmaktır.
2. Serum PTH, alkalen fosfataz (ALP) ve kemik alkalen fosfataz (BAP) düzeyleri düzenli olarak monitorize edilmedikçe, vitamin D metabolitleri verilmemelidir.
3. Vitamin D preparatları, i-PTH düzeyleri normalin 3-4 katına çıktığında kullanılmaya başlanmalı ve verilen dozlar ile i-PTH düzeyleri hemodiyaliz hastaları için 150-250 pg/ml, SAPD hastaları için 100-300 pg/ml, prediyaliz hastalan için 100-150 pg/ml arasında tutulmalıdır.
4. Kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcıların kullanımını kolaylaştırmak ve hiperkalsemiye neden olmadan hedeflenen i-PTH düzeylerine ulaşmak amacıyla hemodiyaliz ve periton diyalizi diyalizat kalsiyum konsantrasyonları azaltılmalıdır. Düşük kalsiyum içerikli diyalizatın sekonder hiperparatiroidizme neden olabileceği unutulmamalıdır.
PTH sekresyonunu arttırırken, öncelikle vitamin D türevleri (kalsitriol, alfa kalsidol) kesilmeli ve hastanın kalsiyum-fosfor durumu belirlenmelidir. Hastada hiperfosfatemi varsa, bir yandan diyalizat kalsiyum içeriği azaltılırken, diğer yandan, mümkünse non-kalsemik veya non-aluminyum fosfat-bağlayıcılar (Sevalemer-Renagel) yeğlenmelidir. Hiperkalsemisi olmayan hastalarda tedavi rejiminin değiştirilmesi gerekmez. Ancak Hiperkalsemi olmaksızın Ca x P oranı 55 in üzerindeki hastalarda Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılarının kullanımından kaçınılmalıdır.
Adinamik kemik hastalığında tedavi yaklaşımı
1. Tedaviye başlamadan önce, AKH tanısı kemik biyopsisi ile kesinleştirilmiş olmalıdır.
2. Diyalizat kalsiyum içeriği azaltılmalıdır.
3. Geçici bir süre için vitamin D türevleri bırakılmalıdır.
4. Diyette fosfor kısıtlaması yapılmalıdır.
5. Geçici bir süre için, kalsiyum içeren fosfat-bağlayıcılar kesilmeli ve non-kalsemik fosfat-bağlayıcılar verilmelidir.
6. Fosfat-bağlayıcı alüminyum içeren jeller mümkün olan en kısa süre için , mümkün olan en düşük dozda verilmelidir.
John Cunningham vitamin D türevleriyle yapılacak tedavilerin prensiplerinden söz ettiği derlemesinde, yeni vitamin D metabolitlerinin AKH riskini azalltığını bildirmiştir. İlk kez 1980'lerin sonunda tanımlanmış olan "22-oxacalcitriol"ün (OCT) in vitro olarak paratiroid hücrelerini baskıladığı, ancak hiperkalsemiye neden olmadığı belirlenmiştir. OCT 'nin İL-6 salınımını kalsitriolden daha az tetiklediği, kalsitriole eşdeğer PTH supresyonu yapmasına karşın, onun kadar kalsemik etkisinin olmadığı belirlenmiştir.
Bir vitamin D2 türevi olan "paricalcitol" paratiroid hücre mitotik aktivitesini inhibe eder, hiperkalsemik ve hiperfosfatemik etkisi düşük bulunmuştur.
Alfa kalsidol'ün vitamin D2 eşdeğeri olan "doxercalcipherol" (1_-hidroksivitamin D2) minimal kalsemik ve fosfatemik etkisi olan, sekonder hiperparatiroidizm tedavisinde deneysel olarak kullanılmış antiproliferatif bir ilaçtır , daha çok Onkoloji'nin ilgi alanındadır.
Hiperkalsemiye ve alüminyum birikimine neden olmayan yeni fosfat-bağlayıcıların kullanılması ile, AKH tedavisinin daha da kolaylaşacağı düşünülmektedir.
Sevelamer hidroklorid (RenaGel cap®) katyonik bir polimerdir ve diyetteki fosfatı bağlar (1 gramı, pH= 7.0'de 5 mM fosfat bağlar), alüminyum tuzlarına olan gereksinimi azaltır ve refrakter hiperfosfatemilerde kullanılır. Slatopolsky ve ark. sevelamer'in serum kalsiyum düzeylerini etkilemeksizin, serum fosfat düzeylerini % 27.7 oranında düşürdüğünü saptamıştır.
Kalsitriol ile birlikte kalsiyum asetat kullanan diyaliz hastalarının % 22'sinde hiperkalsemi görülürken, kalsitriol ile sevelamer kullanan diyaliz hastalarında bu oran % 5 bulunmuştur. Sevelamer'in total kolesterol ve LDL-kolesterol düzeyini % 20-30 oranında azaltabildiği görülmüştür.
Diğer aliminyum ve kalsiyum içermeyen fosfat-bağlayıcılar ise polinükleer demir-hidroksit, Cross-linked demir, lanthanum karbonat'tır.
Fukagawa ve ark. 15.636 diyaliz hastasını incelemişler ve düşük serum albumin ve üre değerlerinin PTH'yı baskıladığını ileri sürmüşlerdir. Bu populasyonda serum PTH düzeyleri ile serum albumin, kreatinin, prealbumin ve total kolesterol düzeylerinin pozitif korelasyonu olduğu ; hospitalize edilen diyaliz hastalarının % 71'inde i-PTH düzeylerinin 60 pg/ml'nin altında bulunduğu ve bu düzeye sahip hastalarda mortalitenin arttığı saptanmıştır. Malnutrisyonu olan hastalarda azalmış protein alımı sonucunda hipofosfatemi ve immobilizasyon sonucunda hiperkalsemi geliştiği, bunun da hipoparatiroidizmden sorumlu olduğu kanısına varılmıştır.
SONUÇ
Düşük döngülü kemik hastalığının iki formu olduğu, her iki formda da kemik formasyon hızının azaldığı ve relatif hipoparatiroidizm geliştiği unutulmamalıdır. Nedeni ne olursa olsun, her iki tür hastalıkta da korunmanın tedaviden daha önemli olduğu , aşırı paratiroid supresyonundan kaçınılması gerektiği, hastaların laboratuvar takiplerinin ciddiyetle yapılmasının şart olduğu akıldan çıkartılmamalıdır.