Acil Serviste Triyaj ve Travma Cerrahi

Politravmalı Hastanın Değerlendirilmesi

Ağır yaralı hastanın öncelikle, hızla değerlendi­rilmesi ve hayat kurtarıcı tedavinin başlatılması ge­rekir. Geçen süre çok önemli olduğundan, sistema­tik bir yaklaşım arzulanır. ‘Genel Değerlendirme” dönemi: hazırlık, triyaj, ilk değerlendirme (ABC-DEFG), resüsitasyon, resüsitasyon sonrası monitöri-zasyon, detaylı değerlendirme ve kesin tedavi bö­lümlerinden oluşur. Hastanın durumunda bir bo­zulma halinde sık olarak ilk ve ikincil değerlendir­me tekrarlanmalı ve gereğinde hastanın durumuna uygun tedaviye başlanmalıdır.

Hazırlık

Hastane Öncesi Dönem

Olay yerinden hastane ile telsiz yolu ile irtibata geçmek hastanın tedavisindeki başarıyı belirgin şe­kilde arttırabilir. Burada ağırlıkla havayolunun sağ­lanması, harici kanama ve şokla mücadele, hastanın immobilizasyonu üzerinde durulmalıdır. Hastanın gereğinde, en yakın sağlık kuruluşuna ve mümkün­se travma ile yoğun olarak uğraşan bir merkeze nak­li uygundur. Anamnezde; kaza zamanı ve yaralan­ma ile ilgili olayların öğrenilmesi önem taşır. Ancak, olay yerinde ilk girişimi yapacak hekimin (ambu­lans doktoru vb.) olay yerinde hastava müdahale ve hasta nakli konularında bilgi ve deneyimi olması ge­rekmektedir.

B. Hastane Dönemi
Hastanın nakli ilk müdahaleyi yapan ekip tara­fından belirtilince gerekli hazırlıklara başlanır. Ter­cihen travma hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan ayrılmalı ve ayaktan hastaların giriş yeri ile am­bulans girişi birbirinden ayrılmalıdır. Havayolu için gerekli malzemeler her an el altında bulundurulur. Kristalloid solüsyonlar (laktatlı ringer, izotonik sod­yum klorür, vb.) her an hazır ve hatta asılı durumda olmalıdır. Hastaya girişimde bulunan hekim ve tüm sağlık görevlileri bulaşıcı hastalıkların (AİDS, hepa-tit, vb.) ileti riski nedeniyle maske, gözlük, su geçir­mez önlük, eldiven ve galoşlar gibi koruyucu ön­lemleri uygulamalıdır.

Triyaj Nedir, Acil Serviste Triyaj

Hastaların hangi tedavi kurumlarına gidecekleri ve ne düzeyde tedavi göreceklerine karar verilmesi ve bu yönde hasta seçimi işlemine “triyaj” denir. Bu­rada tedavide ABC ilkeleri (A:airway:havayolu, B:breathing:solunum, C:circulation:dolaşım) esas alınır. Nakil yapılacak olan tedavi kurumlarının do­nanımları burada önem kazanmaktadır. Ağır trav­malı bir hastanın, tüm dallarda sürekli hizmet ver­meyen bir sağlık kurumuna götürülmesi uygun ol­mayacağı gibi, hafif bir travmayı da, bir travma merkezine götürmek uygun değildir. Triyajda iki ana esas vardır:

1. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda: Hayati yaralanmaları olan ve multiorgan yaralanması olan hastalar öncelikle te­davi edilirler

2. Hasta sayısının sağlık görevlisi sayısından çok olması durumunda: En fazla yaşam şansı olan hastalara ve kısa sürede müdahale edilebilecek has­talara öncelik tanınır. Doğal afet durumları bu guru­ba girerler.
Özellikle doğal afet gibi çok fazla sayıda yaralı­nın olduğu durumlarda triyaj sınıflaması kullanıl­maktadır. Bu sınıflamada: yaralılar hafif, ağır, kritik ve umutsuz olarak dört gruba ayrılırlar ve yukarıda belirtilen iki ana esas doğrultusunda ele alınırlar.

İlk Değerlendirme

Hastaların değerlendirilmesi ve tedavi öncelikle­ri, hastanın yaralanma türüne ve hemodinamik sta-bilitesine göre belirlenir. Ağır yaralı bir hastada ön­celik genel değerlendirmeye verilmelidir. Hastanın vital fonksiyonları seri ve düzgün bir şekilde ele alınmalıdır. Hayatı tehdit eden durumlarda İngiliz­ce literatürde 7 kelimenin ilk harfleri alınarak ABC-DEFG şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sı­ralamanın ilk üç harfi dünyanın tüm ülkelerinde travmalı hastaya yaklaşımın ABC’si olarak kullanıl­maktadır. Bu harflerin açılımı şu şekildedir: Airway: havayolunun sağlanması (serviknl immobilizasyon ile birlikte), Breathing: solunum ve ventilasyon, Cir-culation: dolaşım ve kanama kontrolü, Disability: nörolojik durum, Exposure: elbiselerin çıkartılması, Foley sonda, Gastrik (nazogastrik) sondadır. İlk de­ğerlendirme sırasında hayati tehdit oluşturan du­rumlar belirlenir ve aynı anda girişime başlanır. Yu­karıda belirtilen aşamalar her ne kadar ardı sıra gibi gözükürlerse de, sıklıkla aynı anda yapılırlar. Ço-cuklardaki öncelikler erişkinlerdekiler ile aynıdır. Ancak verilecek kan, sıvı, ilaç miktarları ve ısı kaybı oranları farklı olup bunların verilmesinde kg başına sabit değerleri bilmek ve açıklan hesaplayarak ekle­mek gerekir.

Havayolu Sağlanması ve Servikal İmmobilizasyon

İlk değerlendirme sırasında mutlaka havayolu­nun açık olup olmadığı kontrol ed ilmelidir. Yaralıya “Nasılsınız? Size ne oldu?” türünde basit sorular yö­nelterek solunum durumu hakkında fikir sahibi olu­nabilir. Normal bir sesle cevap alınması, hava yolu­na ait bir sorun olmadığını; nefes zorluğu, kaba bir ses veya cevap verilmemesi duru mları ise solunum yoluna ait bir problem olduğunu düşündürmelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz ve yardımcı solunum kas­larının kullanılması havayolu obstrüksiyonuna işa­ret eder. İlk değerlendirme sırasında, yabancı cisim varlığı araştırılmalı ve havayolu c >bstrüksiyonu ya­pabilecek yüz, mandibula, trakea ve larinks fraktür-lerinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travma sonrasında refleks kusmalar nedeniyle hava yolu gı­da artıkları ile engellenebilir. Özellikle, travma has­talarının sırt üstü yattıkları düşünülürse bu risk da­ha fazladır.

Boyunluk takılmış olan hasta gövdesel olarak ha­fif yana çevrilebilir. Hamile hastalarda ise büyümüş uterus’un vena kava inferior’a bası yapıp venöz dö­nüşü engellememesi için sol yana yatırılır. Buna ila­veten; travmanın cinsine göre, diş veya cam kırıkla­rı da olabilir. İlk müdahaleyi yapan hekim eline el­diven giyerek yaralının ağız boşluğunu temizlemeli, dili öne doğru çekmeli ve ağız boşluğuna “airway” veya “havayolu” adı verilen, dilin arkaya kaçıp solu­num yolunu tıkamasını engelleyecek olan plastik maddeyi yerleştirmelidir.

Havayolu çeşitli boyutlarda bulunmaktadır, has­ta için uygun uzunluğu belirlemekte, o kişinin ağız bileşeği ile angulus mandibula’sı arasındaki uzunlu­ğun ölçülmesinden yararlanılır. Havayolunun ağız boşluğunda iç bükey konumda durması gerekir. Ancak, uygulama sırasında önce dış bükey olarak yerleştirilir ve bu arada alet dil basacağı gibi kulla­nılır ve ağzın içinde yavaşça normal konumuna çev­rilir. İstisna olarak çocuklarda direkt olarak normal pozisyonunda yerleştirilir. Bunun nedeni de, çocuk­larda havayolu mesafesinin kısa olması ve üst da­mağın henüz yeterince olgunlaşmamasma bağlı ola­rak durdurulamayan kanamalar gelişebilmesidir. Elde airway bulunmaması halinde, dilin arkaya kaç­ması bir kaşık yada çatalın sapını bükerek dilin eği­mine uygun hale getirilerek ağıza sokulması ile pra­tik olarak önlenebilir.ulusal travma ve acil cerrahi

Bu işlem sırasında çeneyi kaldırma veya mandi-bulayı düşürme manevralarına başvurulabilir. Ap-ne, alt solunum yollarının aspirasyondan (kan veya kusmuk) korunması, diğer yöntemlerle havayolu sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında ol­ması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sü­rekli konvülziyon, vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu gerekir.

Havayolu dört şekilde açılabilir: 2. Maske ve ambu ile destek: her hastada basitçe kullanılabilecek olan bir yöntemdir. 2. Entübasyon: orotrakeal veya nazotrakeal yolla yapılabilir. Orotakeal entübasyon yaygın olarak tercih edilir, avantajı ses tellerinin görüntülenebilmesi ve daha büyük çaplı endotra-keal tüplerin kullanımına izin vermesidir. Deza­vantajı ise entübasyon anında derin sedasyon ve nöromüsküler blok gerektirmesidir. Nazotrakeal entübasyonun avantajı spontan solunumu olan ki­şilerde uygulanabilmesi, dezavantajı ise apne durumundaki hastalarda kontrendike olmasıdır. 3. İğne krikotiroidotonıisi (perkütan transtrakeal ventilas-yon): 14-16 G gibi kaim bir intravenöz kateter ile krikotiroid membrandan dikey olarak girilerek 12-15 lt/dak. O2 verilir. Basit ve güvenli bir yöntem­dir. 30 dakika gibi bir süre boyunca yeterli oksije-nasyonu sağlar, ancak pasif ekspiryum olduğun­dan sınırlı ventilasyon olur ve CO2 retansiyonu ge­lişir. 4. Cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi: basit ve güvenli olması sebebiyle krikotiroidotomi trake-ostomiye tercih edilir.
Krikotiroidotomi’nin deza­vantajı ise 6 mm’den daha geniş çaplı kanül yerleş-tirilememesidir. 12 yaşın altındaki çocuklarda kri­kotiroidotomi kontrendikedir, çünkü krikoid karti-laj hasarı sonucunda zaman içinde subglottik ste-noz gelişebilir.

Havayolu açıklığı sağlanırken, servikal verteb-ranm aşırı oynatılmamasma ve korunmasına özen gösterilmelidir. Bu sırada, hastanın baş ve boynuna hiperekstansiyon, hiperfleksiyon ve rotasyon yap-tırılmamalıdır. Hasta veya çevresinden alman anamneze göre servikal spinal yaralanmadan şüp-helenilmelidir. Nörolojik muayenenin normal ol­ması servikal vertebra yaralanması olmadığını gös­termez.

Servikal vertebralarm bütünlüğü öncelikle C-7 ile T-l aralığını da içine alacak şekilde, yedi verteb-ranm hepsini lateral servikal grah ile radyolojik ola­rak görüntüleyerek araştırılabilir Lateral servikal grafinin normal olması da, servikal yaralanma ol­madığı konusunda kesin kanıt değildir. Baş ve boy­nun boyunluk ile immobilizasyonu gerekmektedir. Boyunluklar yumuşak ve sert olarak iki tiptedir. İdeal olanı sert tipte “Philadelphıa collar” olarak ad­landırılan boyunlukları kullanmaktır, çünkü yumu­şak tipte olanlar boynun rotasyonuna engel olamaz­lar.
Boyunluk olmadığı durumlarda başın her iki ta­rafı kum torbaları ile desteklenebilir, yada boyun et­rafına bir havlu veya mukavva etrafına sarılmış bez parçası yerleştirilebilir. ImmobıHzasyon gereçleri geçici olarak kaldırılacaksa, baş \ e boyun elle sabit-lenmelidir. Servikal travma olmadığı tam olarak ke­sinleşmedikçe, immobilizasyon kaldırılmamalıdır. Politravmalı bir hastada ve klavıkula’nm üzerinde kunt travması olan hastalarda mutlaka servikal travmadan şüphelenilmelidir.

Solunum

Havayolunun açık olması ventilasyonun yeterli olduğu anlamına gelmemektedir. Oksijen iletisi için yeterli gaz alışverişi olması ve CO2 atılımı olması gereklidir. Ventilasyon için akciğerler, göğüs duvarı ve diafragmanın yeterli hareketi olması gerekmekte­dir. Ventilasyonun yeterli olarak izlenebilmesi için göğüs duvarının çıplak hale getirilmesi gerekmekte­dir. Oskültasyon ile akciğerlerdeki hava akımı araş­tırılmalıdır. Göğüs boşluğunda hava veya kan varlı­ğı perküsyon ile anlaşılabilir. Matite alınması halin­de kan; hipersonorite alınması halinde ise havadan şüphelenilmelidir. İnspeksiyon ve palpasyon ile ventilasyonu bozan patolojiler anlaşılabilir. Venti-lasyonu akut olarak bozan patolojiler arasında ba­sınçlı pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemo-toraks, yelken göğüs (flail chest) ve akciğer kontüz-yonu sayılabilir.travma ppt

Basınçlı pnömotoraks tanısı: o tarafta solunum seslerinin azalması veya kaybolması, trakea’nm kar­şı tarafa itilmesi, boyun venlerinde genişleme ve subkutan anfizem semptomları ile konulur. Normal koşullarda negatif olan intraplevral basınç, hava gir­mesi ile pozitif hale geçer. Bu da o taraftaki diafrag-ma’yı aşağı iter ve mediastinal yapılar karşıya itilir. Kalp süperior ve inferior vena kava arasında etrafın­da dönebilir. Ancak tanı akciğer grafisi ile değil, kli­nik bulgular ile konulmalıdır. Hastaya derhal 4. ve­ya 5. interkostal aralıktan ve ön aksiller çizgiden 32-36 F boyutlarında toraks tübü (tüp torakostomi) ta-kılmalıdır.

Ayrı bir seçenek ise hem tanı, hem de tedavi amaçlı göğüs boşluğuna bir angiocath ile girilerek dekompresyon yapılmasıdır. Açık pnömotoraks ve­ya emici tipte göğüs yarasında ise, toraks duvarının bütünlüğü bozulmuştur ve plevral boşluk ile atmos­fer arasında ilişki gelişmiştir. Bu tip travmalarda, yaralanma tarafındaki akciğer çöker. Şayet bu yara­nın çapı üst hava yolunun en dar yerinden daha bü­yük ise hava trakea yerine yaralanma yerinden dışa­rıya çıkar. Bu ise zaman içinde karşı tarafın ventilas-yonunu da bozar. Olay yerinde yara bir tarafı açık bırakılacak şekilde üç tarafından gazlı bezle kapatı­lır ve hastaneye sevk edilir. Hastane şartlarında ise, yara dikildikten sonra toraks tübü takılmalıdır. Bu­rada, enfeksiyon riski açısından yaralanma yeri dı­şında bir bölgeden tüp torakostomi gerçekleştirilir.

Masif hemotoraks durumunda da acil toraks tü­bü uygulaması gerekir. Yelken göğüs (flail chest) dört ya da daha fazla kaburganın en az iki yerinden kırılması sonucunda gelişir. Bu yüzen serbest göğüs bölümünün paradoksal hareketi söz konusudur. Yelken göğüs durumunda gelişen bu “paradoksal solunum” mekanik ventilasyon desteği ve bazı du­rumlarda da toraks duvarının stabilizasyonunu ge­rektirir. Yelken göğüs patolojisi sıklıkla akciğer kon-tüzyonu ile birlikte olur. Akciğer kontüzyonu sıklık­la travmadan 48 saat sonra özellikle bilgisayarlı to­mografide, bazen de akciğer grafisinde tanısı konu­labilen bir tablodur ve sıklıkla mekanik ventilasyon desteği gerektirir.

Dolaşım ve Kanama Kontrolü

1. Kan Hacmi ve Kardiak Output

Kanama, yaralanma sonrası önlenebilecek ölüm nedenlerinin başında gelir. Yaralanma sonrası hipo­tansiyon, aksi ispat edilmedikçe hıpovolemi ile açık­lanmalıdır. Yaralının hızlı ve doğru bir şekilde he-modinamik durumunun değerlendirilmesi bu ne­denle önem kazanmaktadır. Dolaşan kan hacmi aza-lınca, beyin perfüzyonu bozulur ve bu da bilinç dü­zeyi değişikliklerine neden olur. Buna karşın, şuuru açık bir hastanın da önemli miktarda kan kaybı ola­bileceğini unutmamak gerekir. Hıpovolemik bir ya­ralıda cilt renginin değerlendirilmesi yararlı olabilir. Cerrahi travma
Özellikle yüz ve ekstremitelerinde, cilt rengi pembe olan bir hasta, nadiren hıpovolemiktir. Bu­nun aksine, cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemi bulgusudur. Bu bulgular en azından % 30 civarında kan kaybını gösterirler. Nabız, ana ar­terlerden (karotis ve femoral arter), kalitesi, hızı ve düzenliliği açısından kontrol edilmelidir. Dolgun ve yavaş bir periferik nabız genellikte normovolemi be-lirtisiyken, hızlı ve filiform bir nabız, sıklıkla hipo-voleminin erken bulgusudur.

Düzensiz bir nabız sıklıkla kardiak bir bozukluk için göstergedir. Ana arterlerden nabız alınamaması hastada acil resüsitasyon gereğim ve kan hacminin yerine konulmasının gerekliliğini gösterir. Karotis nabzının palpe edilmesi için en az 60 mm Hg, femo­ral arter nabzının palpe edilmesi için 70 mm Hg ve radial arter nabzının palpe edilmesi için ise 80 mm Hg sistolik tansiyon gereklidir.

2. Kanama

Dışarıya şiddetli kanama ilk değerlendirme sıra­sında kontrol altına alınmalıdır. Dışarıya aktif ola­rak kanama varlığında ideal yaklaşım yaranın üze­rine direkt baskıdır. Steril bir kompresle veya eldi­ven ile yara üzerine kuvvetle bastırılır. Bu amaçla basınçlı hava ile şişen ateller de kullanılabilir. De­vam eden kanamaların görülebilmesi için bu tür ci­hazların şeffaf olmasında yarar vardır. Turnikeler alttaki dokularda ezilme yaptıklarından ve distal iskemiye neden olduklarından kullanılmamalıdır. Hemostat kullanımı çevredeki vasküler yapılar ve sinirlere zarar verebileceğinden sakıncalıdır. Gö­ğüs ve karın boşluklarına olan kanamalar, bir kırı­ğın etrafındaki kaslara olan kanamalar veya bir pe-netran travma sonucu ciddi gizli kan kayıpları ola­bilir. Travma ve acil

Nörolojik Durum

İlk değerlendirmenin sonunda hızlı bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme sıra­sında, hastanın şuur düzeyi, pupilla büyüklüğü ve ışığa cevabı araştırılmalıdır. Basit bir nörolojik sınıf­lama hastanın durumu hakkında kabaca fikir vere­bilir. İngilizce literatürde bu amaçla AVPU baş harf­leri ile ifade edilen bir sınıflama mevcuttur. Alert: uyanık, Verbal: sözlü uyarana yanıt var, Pain: ağrılı uyarana yanıt var, Unresponsive: yanıt yok anlamı­na gelir.

Kabaca; uyanık grubu 12-15 Glasgow koma sko­runa, sözlü uyarana yanıtı olan 9-12, ağrılı uyarana yanıtı olan 6-9 ve yanıtı olmayan hastalar ise 3-6 Glasgow koma skoruna denk gelirler. Glasgow ko­ma skoru ise nörolojik durum hakkında daha detay­lı bilgi veren, hızlı, basit, hastanın sağ kalımı için değerli ipuçları veren ve sıklıkla kullanılan bir de­ğerlendirme metodudur. Şayet ilk değerlendirme sırasında uygulanmamışsa, Glasgovv koma skoru ikinci değerlendirme sırasında daha detaylı bilgi ve­rebilir

Bilinç düzeyinde bozulma, direkt beyin travma­sına bağlı olarak serebral oksijenasyon ve perfüzyon bozukluğunun göstergesi olabilir. Bu tür bir tablo ile karşılaşıldığında, hastanın oksijenasyon, perfüzyon ve ventilasyon durumu tekrar gözden geçirilmeli­dir. Hipoksi ve hipovolemi ekarte edildiği takdirde, aksi ispat edilmedikçe bilinç düzeyi değişikliği mer­kezi sinir sistemi travması ile açıklanmalıdır. Travma acil cerrahi

Elbiselerin Çıkartılması

Hasta çoğunlukla elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir. Hastanın elbiseleri çıkar­tıldıktan sonra hastanın aci! serviste hipotermiye girmesine yol açılmamalıdır. Sıcak hava ile çalışan battaniyeler, bu amaç için uygundur. Ayrıca, serum­ların vücut ısısında verilmesi ve resüsitasyon odası­nın ısıtılması yararlı olacaktır.

Resüsitasyon

A. Havayolu

Tüm hastalarda havayolunun açık olmasına dik­kat edilmeli ve ventilasyonun yeterli olmadığı has­talarda tekrar kontrol edilmelidir.

B. Solunum – Ventilasyon ve Oksijenasyon

Havayolunun tam olarak kontrol altına alınması ancak endotrakeal entübasyon ile olabilir. Bu orotra-keal yada nazotrakeal olarak gerçekleştirilebilir. En iyi düzeyde oksijenasyonu sağlamak için entübe ol­mayan hastalarda maske ile oksijen verilmelidir.

C. Dolaşım

Kanama miktarı tahmini olarak bilinirse kolayca verilecek sıvı miktarı belirlenebilir (Tablo 7-2). Trav­malı hastalarda 4 şekilde damar yolu sağlanabilir.

1. Perkütan venöz yol: Perkütan venöz yolda; antekübital bölge venleri öncelikle tercih edilir. Ba­cak venleri hem kalbe daha uzak olmaları hem de enfeksiyon riskinin daha fazla olma nedenleri ile da­ha seyrek tercih edilir. Kateterler her 2-3 günde bir değiştirilmeli ve üzerlerine şeffaf pansumanlar ko­nulup rutin bakımları yapılmalıdır. En az iki adet geniş çaplı kateterlerle IV damar yolu sağlanmalı­dır. Kateter çapının artması ve uzunluğunun azal­ması ile birlikte hastalara daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür. Angiocath numarası ile çapı ters orantılıdır, örneğin 16G bir Angiocath ile çok hızlı sıvı gönderilebilirken, 22G bir Angiocath ile çok daha yavaş gönderilebilir.

2. Cut-down: Perkütan venöz yolla etkili bir da­mar yolu sağlanamıyorsa, cut-down, yani damar yolunun cerrahi yöntemle açılması, uygulanır. Ön­celeri ayaktan safen ven cut-down’ı ağırlıklı olarak tercih edilirken, son dönemlerde birçok merkezde safen venin otojen greft olarak arteryel rekonstrük-siyonlarda (koroner arter, periferik arterler) kulla­nılması nedeniyle, koldan sefalik veya bazilik ven, öncelikle kullanılmaktadır. Ancak, çok ciddi hipo-volemik şok tablolarında, safen veni tereddüt edil­meden kullanılabilir. (ulusal travma)

3. Santral venöz yol: Santral venöz yol, subklav-yen veya jügüler ven kullanılarak sağlanır. Santral venlerin rutin olarak kullanımı diğer resüsitasyon girişimlerine engel olabileceklerinden tercih edilmemelidir. Sıvı resüsitasyonundan çok, verilen sıvı miktarının az veya fazla olduğunu kontrol etmekte kullanılması daha uygundur, zira girişime bağlı % 10 gibi bir pnömotoraks riski mevcuttur. Ayrıca ka-tetere bağlı komplikasyonlar olarak, hemotoraks, şi-lotoraks, hidrotoraks, hava embolisi, arteryel yara­lanma, sinir yaralanması, aritmi, hematom oluşu­mu, tromboflebit, AV f is tül, kalpte perforasyon ve tamponad gibi komplikasyonlar görülebilir. Sağlıklı bir kişide + 4-10 cm H2O basıncının sağlanması ye­terli resüsitasyonu gösterir.

4. İntraosseöz yol: İntraosseöz yol ise spinal ponksiyon iğnesi gibi geniş çaplı bir iğnenin 45° bir açı ile tuberositas tibia veya iç malleol hizasından gi­rilmesi ile sağlanır ve ponksiyonla kemik iliğinin gelmesi doğru yerde olunduğunu gösterir. Yaralan­ma açısından, epifizden uzak girişte yarar vardır. Özellikle enfeksiyöz komplikas\ onları zengin bir yöntem olduğundan ve uygulaması da çok pratik olmadığından, ülkemizde rutin kullanıma girme­miştir. Osteomyelit, lokal apse, sellülit, kemiğin tam kat penetrasyonu, hematom, sepsis, tiz hattı hasarı ve geçici kemik iliği hipoaktivitesı rastlanılan komp-likasyonlarıdır. Ancak, son zamanlarda bu girişim için intraosseöz tabanca (intraosseous gun: 10 gun) denilen ve iğneyi sabit bir basınçla tek defada kemi­ğe yerleştiren bir alet geliştirilmiş ve bu girişim da­ha pratik bir hale gelmiştir.

Damar yolu sağlandığında mutlaka kan grubu tayini ve crossmatch için örnek alınmalıdır. Ayrıca, tam kan sayımı, üre, şeker, kreatmin, sodyum, po­tasyum ve izoenzimler bakılmalıdır. Femoral arter veya radial arterden heparinli enjektöre alınan ör­nekten arteryel kan gazı bakılır. Burada pH, Pa02,

PaC02, satürasyon, HCO3 gibi parametreler değer­lendirilir. Ayrıca, idrar tetkiki yapılır, hematüri gö­rülürse önemlidir. Doğurganlık çağındaki kadınlar­da mensturasyon döneminde bu anlamlı kabul edil­mez, ayrıca bu kişilerde rutin olarak gebelik testi yapmakta yarar vardır.

İV sıvı tedavisine dengeli bir kristalloid solüsyon ile başlanılması uygundur. Bu amaçla kolloidal so­lüsyonlar kullanan merkezler varsa da ağırlıklı ola­rak kristalloid solüsyonlar tercih edilmektedir. Travma sonrası oluşan şok çoğunlukla hipovole-miktir. Erişkinlerde genellikle 15 dakika içinde 2 L Ringer Laktat, çocuklarda ise 20 ml/kg solüsyonun verilmesi ve hastanın hemodinamik durumunun bu sürenin sonunda tekrar değerlendirilmesi uygundur.

Şayet sıvı replasmanma rağmen hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa, kan transfüzyonuna başla­nılmalıdır. Şayet hastanın kendi grubundan kan yoksa O Rh negatif kan verilebilir. Hayati yaralan­malarda çok fazla kan transfüzyonu gereksinimi varsa gruba özgün kan verilmesi uygundur. Hipo-volemik şok tedavisinde steroid, vazopressör ve sodyum bikarbonat verilmemelidir. Hastanın üstü örtülmezse veya oda sıcaklığındaki serumların ya da buzdolabındaki kanın infüzyonu sonucunda, ko­laylıkla hipotermiye girebilir. Kliniğimizde de uy­gulandığı gibi, serumlar mikrodalga fırında ısıtılabi-lir, ancak; kan, taze donmuş plazma ve şekerli solüs­yonlar mikrodalga fırında ısıtılmamahdır. Kristallo-idlerin infüzyonu için önerilen ısı 39°C’dır. (Travma sonrası stres bozukluğu)

Tüm politravma hastalarında EKG gereklidir. Açıklanamayan taşikardi, atrial fibrilasyon, prema­türe ventriküler kontraksiyonlar ve ST segmenti de­ğişiklikleri şeklinde ortaya çıkabilen ritim bozuk­lukları kalp kontüzyonunun belirtisi olabilirler. İleti bozuklukları; kalp tamponadı, basınçlı pnömoto­raks veya ileri hipovolemi belirtisi olabilirler. Bradi-kardi ve erken vuruların varlığında ise hipoksi ve perfüzyön yetersizliği akla getirilmelidir. Ayrıca, hi-potermi de ritim bozukluklarına yol açabilir.

İlk resüsitasyona rağmen hastanın genel durumu düzelmezse; ciddi kafa travmaları, trakeo-bronşial sistem yaralanmaları, durmayan intratorasik kana­malar, perikard tamponadı, koroner arter hava em-bolisi ve intraabdominal kanamalar gibi hayati du­rumları akla getirmek gerekir. Hipotansif bir hasta­da; boyun venleri kollabe ise (santral venöz basınç 5 cm H2O basıncından azdır) hipovolemi, boyun ven­leri belirginleşmiş ise (santral venöz basınç 15 cm H2O basıncından fazladır) kardiojemk şok düşünül­melidir. Kardiyojenik şok ayırıcı tanısına: tansiyon pnömotoraks, perikard tamponadı, miyokard kon-tüzyonu veya enfarktüsü ve koroner arter hava em-bolisi girer. En sık kalp yetmezliği nedeni ise tansi­yon pnömotoraks’tır.

Beck triadı bulguları (hipotansiyon, belirginleşen boyun venleri ve kalp seslerinin derinden gelmesi) varsa perikard tamponadı düşünülür. Perikard tam­ponadı tanısı kesinlikle perikardiyosentezle konul­mamalıdır. Tanı, resüsitasyon odasında ultrasonog-rafi probunu subksifoid ya da parasternal olarak yerleştirerek rahatlıkla konulabilir, i 00 mi kan tam-ponad oluşturmak için yeterlidir. Tanı konulursa, perikardiyosentez yapılabilir ve çoğu zaman 15 ile 25 mi kanın çekilmesi bile hastayı rahatlatmaya ye­ter. Bu girişim % 80 oranında başarılı olur, başarısız olduğu durumlar kanın pıhtılaşması halindedir. Bu yöntemin iatrojenik yaralanmalara neden olabilme­si nedeniyle son yıllarda kullanımı çok sınırlıdır.

Güncel olarak ultrasonografide kalp tamponadı şüphesi olan ve klinik bulguları da radyolojik bul­gulara paralel seyreden hastalarda subksifoidal pencere yöntemi tercih edilmektedir. Bu yöntemde, ksifoid çıkıntısının altından birkaç cm’lik vertikal bir keşi ile girilir ve kunt olarak perikarda ulaşılıp tamponad varsa boşaltılır. Tam koydurucu, kimi za­man da tedavi edici bir yöntemdir. (Psikolojik Travma)

D. Sondalar

Foley sonda ile takip edilen idrar çıkışı hastanın hemodinamik durumu hakkında iyi bir göstergedir. Travma hastalarında idrar rutin olarak tetkike gön­derilmelidir. Uretra yaralanmasını düşündüren: dış meatus’da kan görülmesi, skrotum’da kan görülme­si, prostatın yüksekte bulunması veya palpe edile­memesi gibi durumlarda mesane sondası takmaya uğraşmamalıdır. Mesane sondası takmadan önce mutlaka genital ve rektal muayene yapmalıdır.

Mide distansiyonunu azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek için nazogastrik sonda takılmahdır. Katı gıda artıkları sondadan gelmeyebilir, tübün et­kili olabilmesi için fonksiyonel durumda olması ge­rekmektedir. Nazogastrik sondadan kan gelmesi, yutulmuş ağız boşluğu kanı, takma girişimi sırasın­da mukozanın travmatize edilmesi veya mide yara­lanmasından dolayı da olabilir. Ön kaide kırıkların­da mide sondasını orogastrik olarak takmak daha emniyetlidir, aksi takdirde intrakranyal boşluğa gi­rilmesi söz konusu olabilir.

Monitorizasyon

Hasta takibinde 15 dakika aralar ile tansiyon ar-teryel ve nabız kontrol edilir. Santran venöz basınç 4-10 cm H2O düzeyinde ise veya idrar miktarı eriş­kinlerde 0.5 ml/kg/saat, çocuklarda 1 ml/kg/saat ve 1 yaş altındaki bebeklerde 2 ml/kg/saat ise resü-sitasyon yeterli demektir.
1. Solunum sayısı ve arter kan gazlan: Dakika solunum sayısı ve arter kan gazlan bize hastanın ha­vayolu ve solunumu hakkında fikir verebilir. Bazı hastalarda entübasyon tübü yerinden oynayabilir, bu durum end tidal CO2 değeri ile anlaşılabilir.
2. Pulse oksimetri: Hemoglobin’in oksijen satü-rasyonunu kalorimetrik olarak ölçen bir metottur. Parmak, topuk veya kulak memesine yerleştirilen bir prob yardımı ile ölçülebilir.
3. EKG: Tüm travmalı hastalarda elde edilmesi uygun olur. İlk değerlendirmeden sonra hayat kur­tarıcı müdahaleler başlatılır. İlk değerlendirme ve resüsitasyon aşamalarında hekim hastayı sevk et­meye gerek olup olmadığını büyük ölçüde değer­lendirebilir. Daha detaylı muayeneler devam ettiri­lirken hastanın şevki için gerekli işlemler diğer yandan yürütülebilir. Şevke karar verilirse, mutla­ka hastayı kabul edecek hekim ile irtibata geçilme­lidir. (Travma Stres)

Detaylı Değerlendirme

İlk değerlendirme (ABC), resüsitasyon ve tekrar ABC değerlendirmesi sonrası detaylı değerlendir­meye geçilmelidir. Detaylı değerlendirmede, hasta­nın tepeden tırnağa muayenesi gerçekleştirilir, çün­kü bu ana kadar bahsedilen girişimler her ne kadar uzun gibi görünseler de, çoğu aynı anda veya ardı sıra yapılır. Nabız, tansiyon arteryel, solunum sayı­sı ve vücut ısısının da alınması gerekmektedir. Şu­uru kapalı veya hemodinamisi stabil olmayan hasta­larda daha dikkatle muayene yapılması gereklidir.

Bu aşamada Glasgow koma skorunu da içeren de­taylı bir nörolojik muayene yapılması uygundur.

A. Anamnez

Allerji varlığı, kullandığı ilaçlar geçirilmiş hasta­lıklar, en son ne zaman yemek yediği ve travmanın oluş şekli araştırılmalıdır. Araç içi trafik kazalarında yaralının aracın hangi bölümünde oturduğu, emni­yet kemeri varlığı, araçtan dışarı fırlama olup olma­dığı ve direksiyonda hasar varlığı (sürücü travması yönünden) öğrenilmelidir. Penetran travma olgula­rında, yaralanmayı oluşturan aletin cinsini öğren­meye çalışmalıdır. Kurşun yaralarında delikler dik­katle incelenmeli ve o trase boyunca olabilecek yara­lanmalar akla getirilmelidir. Yanık olgularında, ya­nığın da bir travma olduğu ve kunt ya da penetran travma beraberliğinde olabileceği unutulmamalıdır. Yanık etyolojisi ve hangi maddelerin olaya karıştığı araştırılmalıdır.

B. Fizik Muayene

1. Baş: Görme keskinliği, pupilla büyüklüğü, konjonktiva ve fundus’ta kanamalar, penetran yara­lanma, kontakt lens varlığı, lens dislokasyonu yö­nünden araştırılmalıdır. Her iki göze detaylı bir görme alanı muayenesi yapılması uygundur.

2. Maksillofasyal bölge: Havayolu obstrüksiyo-nu yapmayan veya ciddi kanaması olmayan maksil­lofasyal travmalar, yaşamı tehdit eden lezyonlar te­davi edildikten sonra ele alınmalıdır. Definitif teda­vi, uzman hekimlerin elinde daha sonraya ertelene­bilir.

3. Servikal bölge ve boyun: Maksillofasyal veya kafa travmaları olan hastalar, stabil olmayan servi­kal vertebra yaralanması grubunda kabul edilmeli­dirler. Bu nedenle detaylı boyun tetkikleri tamam­lanmadan hastanın servikal immobilizasyonu kaldı-rılmamalıdır. Nörolojik bozukluğun olmaması ser­vikal vertebra yaralanması olmadığına kanıt değil­dir, radyolojik bulgular ile klinik bulgular birleştiril­diğinde daha kesin tanı konulabilir. (Travmalar)
Boyun muayenesinde inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyon metotları kullanılmalıdır. Servikal ver­tebra üzerinde hassasiyet bulunması, cilt altı anfize-minin olması, trakea deviasyonu ve larinks fraktürü ayrıntılı muayenede saptanabilir. Karotis arterlerin­de palpasyonda thrill ve oskültasyonda sufl aran­malıdır. Bu damarlar üzerinde kunt travma belirtile­rinin bulunması arter yaralanması yönünden şüphe uyandırmahdır. Erken dönemde hiçbir belirti ver­meden, geç dönemde karotis diseksiyonu veya tı­kanması oluşabilir. Koruyucu kask takan kişilerde kaskı çıkarırken mutlaka boynu korumak gereklidir. Platisma’yı geçen penetran travmalar ise mutlaka ameliyathane şartlarında eksplore edilmelidirler. Cerrahi girişim öncesinde bir dupleks ultrasonogra-fi ile boyun arter ve ven sisteminde yaralanma var­lığının araştırılması yararlıdır. Kesici-delici alet ya­ralanmalarda % 1-2 civarında olan mortalite oranı­nın kurşunlanma olgularında % 50’lere kadar yük­seldiği bilinmektedir.

4. Göğüs: Göğsün ön ve arka duvarının inspeksi-yonu ile açık pnömotoraks ve büyük “flail chest” segmentleri görülebilir. Göğüs duvarındaki kontüz-yon ve hematomlar altta yatabilecek lezyonlar açı­sından şüphe ile karşılanılmalıdır. Belirgin bir gö­ğüs yaralanması sıklıkla kendini ağrı ve dispne ile belli eder. Tek tek kaburgalar ve klavikula kemikle­ri palpe edilmelidir. Sternum’a kompresyon uygu­lanması fraktür veya kostokondral ayrışma halinde çok ağrılı olabilir. Muayene oskültasyon ile tamam­lanmalı ve pnömotoraks için üstten, hemotoraks için de alttan dinlenmelidir. Kalp sesleri dikkatle dinlen­meli ve seslerin derinden gelmesi tamponad lehine değerlendirilmelidir. Kalp tamponadı ve tansiyon pnömotoraks boyun venlerinin belirginleşmesi ile anlaşılabilir, ancak derin hipovolemi varlığında bu belirti ortaya çıkmayabilir. Solunum seslerinin de­rinden gelmesi ve şok birlikte ise tansiyon pnömoto-raks’tan şüphelenilmeli ve varlığında da acilen to-raks tübü takılmalıdır. Hemotoraks veya pnömoto-raksm kesin olarak kanıtlanması toraks grafisi ile ol­malıdır. Bazen mevcut kaburga kırıklarını radyolo­jik olarak göstermek mümkün olmayabilir. Radyo­lojik olarak mediasten’de genişleme ve nazogastrik sondanın sağa doğru kayması aort rüptürü lehine değerlendirilmelidir. (Travma Mode)

5. Karın: Karın travmalarının tanı ve tedavisi hızlı ve seri bir şekilde yapılmalıdır. Öncelikle, karın içi organ yaralanmasının tanısı konulmalı ve cerra­hi girişim gerekebileceği düşünülmeli ve ardından organlara özgün yaralanmalar araştırılmalıdır. Fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın içi yara­lanma olmadığına işaret değildir. Aynı kişi veya ay­nı ekip tarafından yakın gözlem ve sık aralıklarla fi­zik muayene kunt karın travmalarında arzulanan yaklaşımdır. Zaman içinde hastanın karın bulguları­nın değişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu du­rumda, takibin erken dönemden itibaren cerrahın kontrolunda olması uygundur.

Açıklanamayan hipotansiyonu olan, kafa trav­ması olan, alkol veya uyuşturucu alımına bağlı ola­rak nörolojik tablosu değerlendirilemeyen ve karın muayene bulguları şüpheli olan hastalarda diagnos-tik peritoneal lavaj planlanmalıdır. Ancak, kafa trav­ması olan fakat hemodinamik stabilitesi bozulma­yan hastalarda bu girişim geciktirilebilir, hemodina­mik tabloda bir kötüleşme halinde diagnostik peri­toneal lavaj kaçınılmazdır. Pelvis ve kaburga kırık­larında karın muayenesi, bu bölgelerde duyulan ağ­rıdan dolayı çok rahat yapılamayabilir. (Mode Xl Travma)

6. Perine, rektum ve vajina: Bu bölge kontüz-yon, hematom, laserasyonlar ve üretradan kanama yönünden araştırılmalıdır. Detaylı muayenede, mutlaka rektal muayene yapılmalıdır, bu sırada ka­nın varlığı, prostatın yukarı doğru deplase olması, pelvik fraktürlerin varlığı, rektal mukozanın bütün­lüğü ve sfinkter tonusunun kalitesi anlaşılabilir. Ay­rıca, vajinada kan varlığı ve laserasyonların bulun­ması önemlidir. Doğurganlık çağındaki kadın hasta­larda gebelik testleri de tetkikin tam olması açısın­dan önemlidir.

7. Lokomotor sistem: Öncelikle, ekstremitelerde kontüzyon veya deformite varlığı araştırılmalıdır. Kemiklerin palpasyonu, hassasiyet ile krepitasyon aranmalı ve anormal hareketlerin varlığı araştırıl­malıdır. El ayaları ile ön ilyak kanatlara ve pubis simfizine önden arkaya doğru baskı uygulanmalı, böylece pelvis kırıkları araştırılmalıdır. Ek olarak, vasküler yaralanma yönünden periferik nabızlar kontrol edilmelidir. Fizik muayenede veya radyolo­jik olarak gözden kaçabilen ciddi ekstremite yara­lanmalarının olabileceği hatırlanmalıdır. (Travmatik)

C. Nörolojik Muayene

Detaylı bir nörolojik muayenede, sadece ekstre-mitelerin motor ve sensoryel değerlendirmesi değil, hastanın bilinç durumunun pupilla çapının ve ışığa yanıtının değerlendirilmesi gerekir. Glasgow koma skoru ile nörolojik durumdaki değişiklikler kolay­lıkla farkedilebilir. Paralizi veya parestezi varlığı spinal bir yaralanmanın göstergesidir. Spinal yara­lanma kesin olarak ekarte edilene kadar, boyunluk ve spinal tahtalar ile hastanın immobilizasyonu sağ­lanmalıdır.

Sık yapılan bir hata da muayene sırasında boy­nun gövde ile birlikte fleksiyonuna izin vermektir. Hasta başka bir sağlık kurumuna nakledilecekse ve­ya henüz spinal yaralanma olmadığı kamtlanmamış-sa; mutlaka servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Nörolojik problemi olduğu düşünülen hastalar için erken dönemde bir nöroşirurji konsültasyonu gerek­lidir. Şuur düzeyindeki değişikliklerin kaydedilmesi ile nörolojik tabloda bir kötüleşme olursa kolaylıkla anlaşılabilir. Kafa travması olan bir hastanın nörolo­jik olarak kötüleşmesi durumunda beynin oksijenas-yonu ve perfüzyonu değerlendirilmeli ve ventilasyo-nun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Nöro­şirurji uzmanı tarafından epidural ve subdural he-matom ile çökme fraktürü gibi patolojiler için girişim gerekip gerekmediğinin kararı verilmelidir.

Hasta sürekli olarak tekrar tekrar değerlendiril­melidir. Ancak böylelikle, bir takım yaralanmaların gözden kaçırılması veya bulguların ağırlaşması ya­kalanabilir. Bu uygulama ile altta yatan tıbbi sorun­larda ortaya konulabilir. Analjezikler, bu hastalara bir takım bulguları maskeleyebileceği düşünülerek çok dikkatle verilmelidir. Ayrıca, IV morfin verilme­si solunum depresyonuna yol açabilir ve nörolojik tabloyu gizleyebilir.

D. Travmada Radyoloji

Radyolojik tetkikler bu dönemde yapılmalı, an­cak hastanın resüsitasyonunu engellememelidir. Kunt travmalı hastalarda üç grafi önemlidir. Bunlar: servikal grafi (AP-lateral), toraks (AP) ve pelvis gra-fisidir (AP). Kliniğimizde uygulandığı gibi, bu grafi-ler resüsitasyon odasında bile çekilebilir, ancak re-süsitasyon ile çakışmamahdırlar. Ayrıca, AP dorso-lomber ve ağız açık odontoid grafiler de gerekebilir. Penetran yaralanmalarda ise AP toraks grafisi ve ya­ralı bölgelerin gra fileri gerekebilir. İleri radyolojik tetkikler olarak bilgisayarlı tomografi ve ultrasonog-rafi daha sık olarak kullanılırlar. Son yıllarda özellikle karın boşluğu travmalarının değerlendirilme­sinde ultrasonografi kullanımı giderek yaygınlaş­maktadır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve anjiografi ise travma olgularında daha nadir ola­rak kullanılan radyolojik tanı yöntemleridir. MRI yumuşak doku, eklem, omurga ve ana vasküler ya­pıların değerlendirilmesinde seçici olarak kullanıl­maktadır.

Kesin Tedavi

Tüm aşamalar tamamlandıktan sonra hastanın kesin tedavisine geçilmelidir. Bu tedavi, ya mevcut sağlık kurumunda gerçekleştirilmeli, ya da hasta bir üst basamak sağlık kuruluşu veya varsa bir travma merkezine gönderilmelidir.

A. Kayıt tutulması: Hastaya vapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir, çünkü kayıt edilmemiş girişim resmi olarak yapılmamış demektir. Hasta veya yakınlarından yapılacak girişimler için izin alınmalıdır. Ancak, hayatı tehdit eden durumlarda bu çok gerekli değildir, ama yine de ölümcül hasta­ların ailelerinin bilgilendirilmesi hekimin hukuki sorumluluğu açısından çok önemlidir. Adli tabiplik açısından, özellikle penetran yaralanmalarda, yara­nın giriş ve çıkış yerleri kaydedilmelidir. Bu delikle­ri çoğu zaman ayırt etmek mümkün değildir, bu du­rumda sadece lezyon bölgelerini anatomik olarak belirtmek yeterli olacaktır. Ayrıca, alkol veya uyuş­turucu almış kişilerde, bunların belirtilmesi ve serum düzeylerinin tespiti gerekebilir,

B. Tetanoz profilaksisi: Enfeksiyon ve doku beslenmesi bozukluğu bulguları varlığında, 6 saat­ten geç tedavi edilen yaralarda; yıldız şeklinde, avülziyon, abrazyon tarzında ve 1 cm’den derin yaralarda; yanık ve donuk yaralarında ve bomba ile yüksek ivmeli silah yaralarında tetanoz profilaksisi gerekir. Kirli yaralarda tetanoz toksoidi’ne ek olarak tetanoz immunglobülm’i (TİG) de vapmak gerekir. 7 yaşından küçük çocuklarda DPT şeklinde karma aşı yapılır ve 7 yaşından sonra ise tek başına tetanoz aşısı yapılabilir. Temiz yaralarda sadece 3 doz aşı yapılmışsa dördüncü bir doz yapılabilir. Tetanoz aşısı üzerinden 10 seneden fazla geçmişse temiz yaralarda da toksoid yapılır. Tetanoz eğilimli bir yara durumunda 5 seneyi aşmış üç kez aşılanma bile olsa toksoid yapılır.

C. Antibiyotik profilaksisi: Açık fraktürler, ek­lemlerin açıkta olduğu yaralanmalar, kontamine ve enfekte yaralar, geniş yumuşak doku travmaların­da, debridman öncesi uzun bir süre geçmişse, enfek­siyona eğilimi olan hastalarda (kalp kapağı rahatsız­lıkları ve immunsupresyon altındaki hastalar) an­tibiyotik profilaksisi gerekir.