Abdominal Aort Anevrizmasi

Anevrizmalar

Herhangi bir arterin normal çapının bir katın­dan daha fazla irreversibl genişlemesine anevrizma adı verilir. Bu genişleme lokalize veya diffüz olabi­lir. Adventisya, media ve intima tabakalarının hep­sinin var olduğu anevrizmalara gerçek anevrizma­lar denir. Yalancı anevrizmalar ise sadece bir tabakanın veya etraftaki fibröz kapsülün duvar görevi yaptığı anevrizmalardır. Ayrıca fuziform ve sakkü-ler anvrizmalar olarak da ikiye ayrılırlar. İlki sıklık­la diffüzdür ve ikincisi ise çoğunlukla sınırlı bir ar­ter segmentini tutar. Anevrizmaların çoğu edinsel-dir. Nadiren konjenital olurlar. Etyolojik nedenleri­ne göre çocukluk dönemi, gebeliğe bağlı, travma-tik, mikotik, inflamatuar, dissekan, anastomotik anevrizmalar gibi isimler de alırlar. Nedeni ne olursa olsun anevrizmalar büyüme eğilimi taşırlar ve rüptür gibi letal sonuçlara yol açarlar.

Epidemiyoloji: 65-80 yaş gruplarında 3 cm veya daha büyük anevrizmalara rastlanma oram %4. 3’tür. Aortik anevrizmaların %90’ı abdominal aortada ve %90’ı infrarenal seviyede yer alır. Anevrizmaların risk faktörleri ateroskleroz ile benzerdir. Periferik anev­rizmaların ise %70’i popliteal arterde görülür ve üçte ikisi bilateraldir.
Anevrizmaların en sık görülen tipi aterosklero-zun neden olduğu dejeneratif tiptir. Lokal elastin kaybı sözkonusudur. Travmatik anevrizmaların ise günümüzde en önemli nedeni arteriyel kateterizas-yon ve penetran arter yaralanmalarıdır. Bu tip anevrizmalar yalancı anevrizma şeklinde oluşur. Mikotik anevrizmalar intravasküler veya ekstra-vasküler kaynaklı mikroorganizmalarla enfekte olan ve vücudun herhangi bir yerinde oluşabilen anevrizmalardır.

Abdominal Aort Anevrizması (AAA)

Nonspesifik abdominal aort anevrizmalarının en sık yerleştiği bölge infrarenal aortadır. Genellik­le böbrek arterlerinin ağızlarının biraz altından çı­karak aortik bifurkasyona kadar ve bazen iliak ar­terleri de içine alacak tarzda devam eder. Genelde erkeklerde kadınlara göre 9 kez daha sık görülür.

İlk başarılı endosakküler anevrizma onarımı DeBa-key ve Creech tarafından 1966’da yapıldıktan son­ra günümüzde emniyetle yapılan bir girişim haline gelmiştir. Rüptür riski, ateroembolizasyon, birlikte tıkayıcı arter hastalığının varlığı, komşu dokulara bası belirtileri cerrahi girişim endikasyonları oluş­turur.

AAA’nın en tehlikeli komplikasyonu rüptürdür. Bunu belirleyen temel gösterge ise anevrizmanın çapıdır. 6 cm’den daha büyük anevrizmalarda, has­tanın ameliyat için ciddi bir risk faktörü yada eşlik eden önemli bir hastalığı yoksa, mutlaka cerrahi gi­rişim gerektirir. 6 cm’nin altındaki anevrizmalara cerahi veya konservatif yaklaşım arasında halen tartışma sürmektedir. Küçük anevrizmalar olarak adlandırılan bu grupta 5 yıl içerisinde %20 rüptür olasılığı olduğu izlenmiştir. Bu yüzden küçük anev­rizmalar da hastanın genel riski düşükse cerrahi gi­rişimle tedavi edilmelidir. Rüptür riski ile anevriz­ma çapı arasındaki ilişki tablo 27/4’te gösterilmiştir.

AAA’ların rüptür riskini etkileyen diğer faktör­ler arasında hipertansiyon, kronik obstrüktif akci­ğer hastalığı ve sigara sayılabilir. Ayrıca aile anam-nezi olması ve kontrollerde normalden hızlı geniş­leme bu riski arttıran faktörler arasında yer alır. Anevrizmanın trombüs içeriği daha a/, belirleyici faktörlerdir.

Tanı

Çoğu AAA asemptomatik seyreder. Bazı hastalar karınlarında hareketli bir kitle şikayeti ile başvururlar. Dikkatli bir fizik muayene ile 4-6 cm arasındaki anevrizmaların ancak yarısı palpe edile­bilir. Fizik muayenenin duyarlılığı azdır. Çoğun­lukla etraftaki dokular nedeni ile aort olduğundan daha geniş hissedilir. Nadiren, özellikle büyük anevrizmalarda duodenal bası sonucu kusma ola­bilir. Ureter basısı sonucu hidronefroz ve iliokaval bası sonucu derin ven trombozu gelişebilir. Verteb-ra erezyonu ciddi bel ağrıları oluşturabilir. Hastala­rın %2-5’inde distal embolizasyon görülebilir. Beyin Anevrizma

Görüntüleme yöntemleri: Abdominal ultraso­nografi ucuz ve noninvaziv bir yöntemdir. AAA şüphesi durumunda ve küçük anevrizmaların taki­binde öncelikle ultrasonografi istenir. Bilgisayarlı Tomografi (BT)’nin AAA’nm üst ve alt uzanımının gösterilmesi, iliak arterlerin görüntülenmesi ve cer­rahi girişim planının yapılması gibi avantajları var­dır. Spiral BT son yıllarda kullanıma giren ve hızlı bir çekim olanağı yanında üç boyutlu görüntü elde edilebilen bir görüntüleme yöntemi­dir. Endovasküler anevrizma onarımı için çok yararlı görüntüler oluşturabilir. MR özellikle inflamatuar anevrizmada daha ayrıntılı gö­rüntüler verebilir.

Arteriografi, anevrizma saptanmasından ziya­de diğer arteriyel yapının ve renal arterlerin görün­tülenmesinde yararlıdır. Özellikle ili­ak, mezenterik ve renal arter sorunlarının görülebilmesi olguların %13-75’inde girişim planlarını değiştirebilir. Mezenterik iskemi semptomları, hi­pertansiyon, klodikasyon varlığında mutlaka yapı­lır veya daha az invaziv olan MR anjiografiden ya­rarlanılır.

Ameliyat öncesi değerlendirme: AAA’lı hasta­lar ameliyat öncesi dönemde ayrıntılar değerlendi­rilir. Ameliyata bağlı erken ve geç mortalitenin en önemli nedeni koroner arter hastalığıdır. Yapılan çalışmalarda AAA’lı hastaların sadece %6’smda koroner arterlerin normal olduğu saptanmıştır. EKG’si normal olan ve kardiak anamnezi bulun­mayan, fizik kondüsyonu iyi durumda hastalarda sadece ekokardiografi ile ejeksiyon fraksiyonunun tesbiti yeterli olabilir. Testlerde ciddi anormal bul­gu saptanan hastalarda bırakılır. Solunum sistemi, kan gazı ve solunum fonksiyon testleri ile incelenir. Serum kreatinin düzeyi renal fonksiyonlar açısın­dan çok yararlı fikirler verebilir.

Abdominal Aort Anevrizması Tedavi

Yüksek risk faktörü olan hastalar dışın­da, AAA’larının tedavisi cerrahidir. Anevrizmato-mi yapıldıktan sonra hastalık sadece aortta ise tü-büler greft interpozisyonu uygulanır. İliak arter anevrizması varlığında Y greft uygulaması yapıla­bilir. Kolonda iskemi şüphesi varsa mezenterik in-ferior reimplantasyonu uygulanır.

Cerrahi girişimin en önemli komplikasyonların-dan biri akut böbrek yetmezliğidir. Bu durum elek-tif cerrahi girişimlerinin % 6’smda, rüptür nedeni ile yapılan acil cerrahi girişimlerin ise %75’inde gö­rülür. Ameliyat esnasında hipotansif dönemler, aort deklampajı, aşırı kan kaybı ve renal arterlere embolizasyon en önemli nedenleridir.

Rüptüre Abdominal Aort Anevrizması (RAAA), Anevrizma Ameliyatı

RAAA, %50-90 mortalite oranına sahip olan bir tablodur. Tanı çoğunlukla AAA’sı bilinen hastalar­da şiddetli karın ve bel ağrısı, hipotansiyon ve karın­da palpabl pulsatil kitle triadı ile konur. Hastanın vi-tal bulguları stabil ise BT ile ve ameliyathanede US tanıya yardımcı olur. Ancak çoğunlukla buna fırsat bulunamaz ve hasta hemen ameliyathaneye alınır. Anevrizma sonrası

Mortalite oranı en deneyimli merkezlerde bile %50 düzeyinde olan bu durumdan kaçınmanın tek yolu riskli gruplarda tarama yapmak ve 5 cm ve daha geniş anevrizması olan hastalarda, ek ciddi risk faktörleri yoksa, ilk fırsatta elektif cerrahi giri­şim uygulamaktır.

Popliteal Arter Anevrizması (PAA)

Tüm periferik arter anevrizmalarının %70’ini oluşturur ve %50-70’i bilateraldır. Genellikle asemptomatiktir. Semptomlar bası belirtileri, tıkan­ma veya embolizasyona bağlı iskemi bulguları ve­ya rüptürdür.

Popliteal çukurda dikkatli bir muayene sonucu saptanabilir. AAA veya femoral arter anevrizmala­rının varlığı mutlaka araştırılmalıdır. Dupleks US ile kolaylıkla tanı konabilir. Cerrahi onarım öncesi selektif arteriografi yapılmalıdır.

Cerrahi tedavide anevrizmanın rezeksiyonu ge­rekli değildir. Anevrizmanın proksimal ve distali-nin bağlanması ve diz üstü-diz altı otojen greft ile bypass yeterli ve emin bir girişimdir. Bazı merkez­lerde balon ile genişleyebilen endolüminal greft-stent kombinasyonları ile popliteal arter anevriz­malarının tedavisine ait deneyimler yayınlanmak­tadır. Septal anevrizma

Femoral Arter Anevrizması

Femoral arter anevrizması nadir görülür. Genel­likle kasıkta pulsatil bir kitle olarak fizik muayene­de tanı konabilir. Çoğunlukla ateroskleroz sorumlu olmasına karşın bazı olgularda mikotik veya trav-matik anevrizma tipinde de olabilir. Semptomatik veya 2.5 cm’den büyük asemptomatik anevrizma­lar cerrahi girişimle onarılmalıdır.