Kısırlık : Endometriozis

Endometriozis

Rahmin iç yüzeyini kaplayan, rahmin mukozası denilen ve her adet döneminde üst kısmı dökülen dokuya endometrium denilir. Normalde bu doku sadece rahim iç yüzeyinde bulunmaktadır. Yumurta hücrelerinin gelişimi sırasında salgılanan estrojen hormonu endometriumu kalınlaştırır. Yumurtlamanın oluşmasıyla progesteron denen ikinci bir hormon ile olgunlaşır ve eğer döllenme olmuşsa embriyonun yerleşimine hazırlanır. Gebelik meydana gelmez ise kandaki hormonların düşmesini takiben gelişmesine devam edemez ve bir süre sonra dökülür. Gelişmiş olan endometrium dokusunun en üst kısmındaki hücreler ölerek dökülmeye başlar. Bir kanamayla beraber olan bu dökülme olayına “adet” görme (menstruasyon) diyoruz. Normalde sadece rahim iç yüzeyinde olması gereken endometrium dokusunun rahim dışında bulunmasına endometriosis adı verilir. Yerleşme yerine göre, rahim duvarı içinde görülürse adenomyosis, yumurtalıklarda içi erimiş kanla dolu kistler şeklinde ortaya çıkarsa endometrioma (çikolata kisti) ismi verilmektedir.

Endometriosis hastalığında rahim dışında bulunan endometrium hücreleri, her ay hormonların etkisi ile gelişir ve tıpkı rahim içindekiler gibi bir miktar kanamayla dökülür.Rahim içindeki kanama vajina yoluyla dışarı atılırken, rahim dışındaki hücrelerdeki kanama etraf dokulara zarar verir.

Endometriosisin sıklık sırasına göre bulunduğu yerler
· Yumurtalıklar ( %80 )
· Tüpler, rahim ve rahim etrafındaki karın zarı
· Rektovaginal bölge
· Mide barsak kanalı
· Rahim ağzı, vagina, vulva
· Deri, göbek ve ameliyat kesi bölgeleri
· Kasık bölgeleri
· Mesane duvarı
· Diğer nadir görülen organlar
şeklinde sıralanabilir.

Karnın açıldığı tüm ameliyatlar ele alındığında her yüz hastanın 18’inde endometriozis gözlenmektedir. Kısırlık nedeniyle ameliyat edilen vakalara baktığımızda ise görülme sıklığı %33’lere kadar yükselmektedir. Prostat kanseri nedeniyle estrogen hormonu kullanan erkeklerde de endometriozis görüldüğü bildirilmiştir.

Bulgu ve belirtiler
Aslında vücudun herhangi bir organında veya bölgesinde yerleşip ona göre bulgular verebilir. Bunların çoğunda kadında adet ile birlikte ortaya çıkan kanamalar sözkonusudur. Temel olarak kadın üreme organları tutulmakta ve etkilenmektedirler. Endometriosiste hastalar en sık ağrılı adet görmekten (dismenore) yakınırlar. Ağrılı adet görme rahim bağlarının üzerine yuvalanan, adet öncesi ve sırasında şişen ve kanayan endometrium parçacıklarından kaynaklanmaktadır. Kalın barsak ile vaginal bölgenin istilaya uğraması ile cinsel ilişki sırasında , dışkılama sırasında ağrı (disparoni ve tenesmus) ve kanlı dışkı görülebilir.
Endometriozisli hastaların başvuru nedenlerinden en önemlisi kısırlıktır. Genellikle kısırlık araştırmaları sırasında yapılan bir ultrasonografide görülen yumurtalık kisti için veya direk tanı amaçlı laparoskopi sırasında ağrılı adet gören ve ve kısırlıkla başvuran hastaların yarısından fazlasında değişik derecelerde endometriozis görülebilmektedir. Tüpler veya etrafına yerleşen endometrium dokusunun yol açtığı yapışıklıklar ve sertleşmeler tüplerin hareketlerini azaltmakta buna bağlı kısırlığa yol açmaktadır. Yumurtalıklarda yerleşen ve yapışıklıklara yol açan endometriosis dokusunun yumurta hücresinin olgunlaşmasını bozabileceğini ve bu yolla kısırlığa yol açabileceği düşünülmektedir. İlerlemiş endometriozis yumurtalık, rahim ve tüplerde yaptığı yapışıklıklar ile kısırlığa neden olur. Endometriozis hafif olduğu durumlarda hiç bulgu vermeyebilir. Hafif(hiçbir tıkanma veya yapışıklığa yol açmamış) endometriozisin bile kısırlık nedeni olabileceği ileri sürülmüş ise de artık bu tartışılmaktadır.

Endometriozis, nadir olarak da görülse üreme organları dışında da yerleşerek ciddi sağlık sorunlarına neden olabilir. Endometriozis barsaklara yerleştiğinde karnın aşağı bölgelerinde kramp tarzı ağrılar olabilir. Barsak tutulumu iştah kaybı, bulantı kusma karında gerginlik, gittikçe artan kabızlıkla kendini gösterebilir. Endometriosis idrar torbasında yerleşebilir ve hasta sık idrara çıkma, sıkışma ve nadiren kanlı idrar nedeniyle doktora başvurabilir. Eğer, idrarı böbreklerden mesaneye taşıyan idrar borusuna (üreter) yerleşerek darlık oluşmasına ve idrarın böbreklerde birikmesine, dolaysıyla böbreklerde bir iltihap oluşumuna uygun bir ortam oluşmasına neden olabilir. Göz yaşı ve tükrük bezlerinde yerleşebilir. Böylece kanlı gözyaşı veya kanlı tükrük olabilir. Beyinde dokusu içinde yerleşirse bulunduğu yere göre ciddi norolojik problemlere yol açabilir. Akciğer içinde ise kanlı balgam ve öksürük yapabilir. Bu tür yerleşimler nadir olmakla birlikte kadınlarda bu tarz semptomlarda endometriosis ayrıcı tanıda unutulmamalıdır.

Şekil: Yumurtalıkta endometriozis (büyük çikolata kisti)

Endometriosis tanısı nasıl yapılır?

Deri, göbek, rahim ağzı ve vulva da gözlenen pelvis dışı lezyonlarda tanı kolaydır. Buradaki deri üzerindeki mavimsi renk değişikliği ve adet ile ortaya çıkan ağrı bize gerekli kanıtları vermektedir. Karın içinde, üreme organları etrafında yerleşmiş endometriosiste hastanın adeti ile eşzamanlı ortaya çıkan veya cinsel ilişkideki ortaya çıkan ağrı, jinekolojik muayene sırasındaki ağrı ya da sertliklerin ele gelmesiyle endometriosisten şüphe edilir. Laporoskopi (ya da başka nedenlerle yapılan laparotomi sırasında ) ile hastalıklı alanlar görülerek , gerekirse parça alınıp patolojik inceleme ile kesin tanı konabilir. Ancak genellikle laparoskopi hem en önemli tanı, hem de en önemli tedavi yöntemidir. Laparoskopi ile üreme organlarına zarar vermeden, aynı zamanda(tek işlemle) tanı konulup, tedavi yapılır.

Endometriozis Tedavisi

Tedavinin amacı yumurtalık hormonlarının rahim içi mukozasına yaptığı düzenli etkiyi önlemek ya da cerrahi olarak endometriozis odaklarını çıkartmaktır. Endometriozis yumurtalık hormonlarıyla direkt olarak ilişkili bir hastalıktır. Bu yüzden gebelikte, doğal menapozda, yumurtalıkları çıkarılarak menapoza girmiş kadınlarda endometriozis şikayetlerinin gerilediği ve ortadan kalktığı görülmüştür. Böylece tedavinin temeli, gebelerde olduğu gibi progesteron ağırlıklı hormonal çevre koşulları oluşturularak ya da menapozda olduğu gibi over hormonlarının devre dısı bırakılmasıyla rahim dışındaki endometrium dokusunun gerileyip yok olması prensibine dayanmaktır.

Endometrioziste Tıbbi tedavi

Tedavi;
· Ağrıyı gidermek ( adet,ilişki vb)
· Gebelik elde etmek
· Diğer organ fonksiyonlarını düzeltmek
amacıyla yapılır.

Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun süre durdurmak ve endometriosis odaklarının gerilemesini hatta yok olmasını sağlamaktır. Tedavi her zaman hastanın isteklerine göre planlanır.

Gebelik istemeyen hastalarda ;
· Doğum kontrol hapları
· GnRh analogları( Danazol,lucrin,zoladex,decapeptiyl)
· Androgenler(Danazol)
· Progesteron hormonu türevleri( MPA vb)
kullanılabilir.

Ağrı tedavisi için;
· Mefanemik asit
· Non steroid Anti-inflamatuarlar ( Diklofenac, Naproksen sodyum vb)
kullanılmaktadır.
Son yıllarda değişik hormon yapını engelleyen ilaçlar (aromataz inhibitörleri vb ) endometriozis tedavisinde kullanılmaktadır.

Endometrioziste Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Hasta dokuların kısmen ya da tamamen çıkartılması amaçlanır. Uygulanacak tedavinin seçiminde bulgu ve belirtilerin derecesi, lezyonların büyüklüğü, lokalizasyonu, hastanın yaşı, çocuk isteği gibi kriterler göz önüne alınır. Muayene bulguları ve tedavi sonuçlarını karşılaştırmak için skorlama yapılmakta ve buna göre de endometriosis hastalığı 4 evreye ayrılmaktadır. Tedavi seçenekleri ve başarısı bu evrelere göre değişmektedir. Örneğin evre 1 (minimal) endometrioziste kısırlık tedavisinin başarısı oldukça yüksek iken evre 4’ te gebelik oranları (ağır) %0 ila 30 arasında değişmektedir.
Cerrahi tedavinin en önemli şekli endoskopik yöntemdir.Laparoskopi aracılığı ile pek çok dışarıdan görülemeyen endometriozis odakları tanınır ve aynı anda tedavisi de yapılmış olur. Pek çok endometriozisli hastada laparoskopi tek tanı ve en etkin tedavi yöntemidir