Asit

ASİT
Periton boşluğunda aşırı sıvı toplanmasına asit denir. Çocuklarda asitin en sık nedenleri :
1– Hepatosellüler hastalık
2– Safra yolu hastalığı
3– Konjenital lenfatik bozukluklar
4– Üriner sistem obstruksiyonları

KLİNİK ÖZELLİKLER :
Abdominal distansiyon , lomber bölgelerde bulging , abdomen duvarında damarlanmanın belirgin olması ve umblikusun eversiyonu asitte sıkça görülür.
Peritoneal sıvı birikiminin klasik muayene bulguları :
1– Perküsyonda ‘ Shifting Dullness ‘
2– Karaciğer ve dalağın ballotmanı.
Peritoneal irritasyon bulguları asidin infekte olduğunu gösterir. Asit miktarına göre diyafragma elevasyonu sonucunda solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir.

TANI :
Düz karın grafisinde barsak ve karaciğer kenarının mediale deplasmanı , ayrıca diffüz abdominal opasifikasyon asit lehinedir.
– Properitoneal yağ şeridinin kolondan ayrılması ,
– Hava dolu barsak looplarının ayrılması,
İki nonspesifik grafi bulgusudur.
Peritoneal kalitedeki serbest sıvıyı belirlemede USG çok sensitiftir.
Serbest sıvı USG de yer çekimine göre yer değiştirirken ekosuz alanlar olarak görülür. USG ayrıca üriner aside neden olan ürolojik anomalileri de belirlemede çok önemlidir.
İntraabdominal tümörlere bağlı asit çocuklarda nadirdir. Fakat primer nöroblastom ve karaciğerin kistik hamartomları rüptüre olarak asit oluşturabilir. Bu gibi komplike olgularda BT yardımcıdır.
Asit sıvısının biyokimyasal analizi de tanıda yararlıdır. ( Hücre sayısı , gram boyama , albumin , bilirubin , amilaz , kreatinin , trigliserid ve Ph ).

HEPATOSELLÜLER ASİT :
– Albumin = 2 – 3 g / dl ,
– Bilirubin = serum düzeyi ,
– Trigliserid = < 50 mg / dl ,
– Ph = 7,35 ,
– Kreatinin = 1,1 g / dl ise % 97 portal hipertansiyon vardır. ( Predictive valve % 97 )
Hepatik nedenlerin yol açtığı asit tedavisinde ilk tedavi su ve tuz kısıtlamasıdır. Tuz alımı 1 – 2 meq / kg / gün ile sınırlıdır. Sıvı alımı ise günlük ihtiyacın % 75 ini aşmamalıdır.
Su ve tuz kısıtlamasına yanıt alınamayan olgularda ise parasentez ile asit boşaltılır.

Boşaltılan asit sıvısının replasmanı :
1– 6 – 8 Gr tuzdan fakir albumin boşaltılan her 1 litre asit sıvısına karşılık verilir.
2- Ya da Dextran 70 ( 100 ml ) boşaltılan her 1 litre asit sıvısına karşılık verilir.
( Albumin 6 – 8 gr / litre asit )
( Dextran -70 100 ml / litre asit )
Ayrıca diüretik tedavisi ve tuz kısıtlaması bu tedaviye eklenir.
Çok inatçı asitlerde peritovenöz şant uygulaması yapılabilir.

BİLİYER ASİT :
– Albumin  3 gr / dl
– Bilirubin = serumun 2 – 3 katı
– Trigliserid = 7,4
– Kreatinin = 1500 mg / dl dir.
– Hücrelerin % 70 – 90 ‘ ı ise lenfositlerdir.
– PH alkalidir.
– Total protein < 3 gr / dl dir.

ŞİLÖZ ASİT :
– Albumin < 3 gr / dl
– Bilirubin < 1 gr / dl
– Trigliserid = 1000 – 1500 mg / dl
– PH = 7,5 ( Alkali )
– Kreatinin < 1 mg / dl
Konjenital nedenleri göstermek için lenfanjiyografi çekilebilir.
Eğer hastada travma öyküsü yoksa üst GİS serisi çekilir. Malrotasyon ekarte edilmelidir.
Abdominal USG ile lenfanjiyomlar ve mezenterik kistler görülelebilir.
Neonatal dönemde nedeni açıklanamayan asitlerde konjenital lenf kanalı malformasyonu en olası tanıdır.
Hastaların % 65 inde nonoperatif tedavi başarılıdır. Fakat malrotasyon , mezenter kisti , invaginasyon gibi cerrahi nedenler mutlaka düzeltilmelidir.
Nonoperatif tedavide önce enteral beslenme kesilir ve TPN başlanır. Bazı hastalarda 2 hafta içinde buna yanıt alınabilir.
Orta zincirli yağ asitleri direk olarak portal sistem içine absorbe oldukları için , şilöz asit tedavisinde geleneksel olarak önerilirler. TPN ye hızlı yanıt veren hastalarda ‘ Portagen ‘ gibi düşük yağlı , orta zincirli formüller ile enteral beslenmeye hemen geçilebilir. Fakat bu tip mamalar ile beslenme en çok 3 ay ile sınırlıdır. Yoksa yağ asidi eksikliğine bağlı nörolojik defisitler ortaya çıkar. Asit persiste ederse 6. haftalık TPN önerilir.
6 haftadan sonra abdominal eksplorasyon kaçınılmazdır. Hastaya ameliyattan 6 saat öncesine kadar bol yağlı diyet verilir. Böylece lenf kaçağı daha kolay görülür. Kaçağın en sık olduğu yer süperior mezenterik damarların tabanıdır.
Duodenumun ve pankreas başının tam mobilizasyonu ve tüm retroperitonun kontrolü şarttır.
Kaçak olan lenfatiğin bağlanması % 85 olguda küratiftir.

ÜRİNER ASİT :
– Asit < 1 gr / dl
– Bilirubin < 1mg / dl
– Trigliserid < 50 mg / dl
– Ph < 7,0 ( Asidik )
– Kreatinin = 5 – 10 mg / dl ( ).
Nadir bir patoloji olsa bile üriner asit, yenidoğandaki asit nedenlerinden en sık görülendir. Erkeklerde 6 misli sıktır. Gerçek insidansı bilinmez. Üriner asitlerin etyolojisinde % 70 olguda alt üriner sistemin obstruksiyonu , özellikle posterior üretral valvler , söz konusudur.
Diğer lezyonlar arasında ;
– Üretral stenoz
– Üretral atrezi
– Üreterosel
– Nörojenik mesane
– Urakus artığına travma sayılabilir.
% 65 olguda belirli bir noktada perforasyona bağlı üriner ekstravazasyon vardır. Hastaların hemen hepsi yaşamın ilk ayı içindedir.
Abdominal distansiyon ve palpabl böbrekler en sık prezentasyondur.
İdrarın peritoneal kaviteden absorbsiyonuna bağlı asidoz ve solunum sıkıntısı olabilir.

Potter sendromu görülebilir :
– Maternal oligohidramnios
– Renal hipoplazi
– Pulmoner hipoplazi
– Göğüs duvarı hipoplazisi
Hiponatremi , hiperkalemi , BUN ve kreatinin yüksekliği sık görülür.
Tanı için ilk önce USG yapılır. Voiding sistografi ve IVP yardımcıdır.
Sistoskopi hem tanıda hem de tedavide kullanılır. ( Posterior Üretral Valv )
Tedavi alttaki nedene göredir. Sıvı kısıtlaması , antibiyotik ve idrar drenajı başlangıçta önemlidir. Posterior üretral valvde ilk önce foley takılabiliyorsa , bir süre sonra elektif olarak sistoskopi ile valv ablasyonu yapılır. Foley takılamıyorsa perkütan nefrostomi , vezikostomi veya piyelostomi ile dekompresyon gereklidir.
Perforasyonun onarımı ve idrarın drenajı şart değildir. Perforasyon kendiliğinden iyileşir. İdrarda absorbe olur. (Eğer yeterli üriner sistem drenajı sağlanırsa)