Ayakta direkt batın grafisi, batında serbest havanın varlığını araştırmak için kullanılmaktadır. Direkt batın grafileri ile tam bir tanı sağlayabilmek için birden çok (en ideali 6) pozisyonda görüntü alınması gerektiği bildirilmiştir.
• Genel olarak ince barsakta, özellikle sağ üst kadranda, genişliği 2,5 cmyi geçen 2den fazla sayıdaki hava sıvı seviyesi patolojik olarak kabul edilirken 2,5 cm den az genişlikteki 3-5 tane seviye normal olarak kabul görmektedir.
• Direkt grafilerde ince barsaklar valvulae connivestes yapılarının varlığı, haustrasyonlarının bulunmaması, çapların 3-5 cm. düzeyinde olması ans yapılarının çokluğu, daha çok santral yerleşimli olmaları kurvatur yapı çaplarının kısa olması ve solid feces bulundurmamaları gibi özellikleriyle ayırd edilebilirler. Kalın barsaklar ise bu bulguların tersi özellikleri ile tanınabilirler.
• Batın içi serbest havanın direkt grafide gösterilebilmesi için grafi kalitesinin çok iyi olması gerekir. Çok kaliteli bir grafi ile 2 ml miktarındaki serbest hava bile görüntülenebilir. Burada dikkat edilmesi gereken grafi elde edilirken hastanın ilgili pozisyonda en az 5-10 dakika bekletilmesidir. Batında sağ diyafragma dışında serbest hava aranması gereken başka noktalar Morrison poşu, perihepatik alan, kolon çevresi Rigler işareti, falciform ligaman umblikal ligaman (ters V görünümü), urachus lateral umblikal ligaman, diafragma altı (cupola işareti), skrotumdur. Klinik tablosu perforasyonla uygun olduğu halde direkt batın grafisinde serbest hava izlenmeyen hastalarda ağız yoluyla suda eriyebilen kontrast madde yada 100 ml kadar hava verilerek grafinin tekrarlanması tanı koydurucu olabilir.
• Direkt grafide patolojik gaz paternleri arasında pilor stenozu ve üreminin bir bulgusu olan izole gastrik distansiyon, duodenal atreziyi gösteren double – bubble işareti, pankreatit, mezenterik lenfadenenitin yol açtığı izole dudenal distansiyon, volvulus bulgusu olan kahve çekirdeği görünümü, pankreattitte gözlenen kolon cut-off işareti sayılabilir
• Kitleye bağlı barsak anslarının deplasmanı, asid nediniyle barsak anslarının merkezde toplanması, başta psoas kası olmak üzere organ ve doku konturlarının silinmesi direktt batın grafisinde izlenebilir bulgulardır.
• Özetlemek gerekirse direktt batın grafileri organ perforasyonu ya da serbest hava düşünülen, orta ya da şiddetli karın ağrısında, barsak obstrüksiyonu kuşkusunda, barsak iskemisi ön tanısı varsa, radyoloopak yabancı cisim yutulması hallerinde kullanılması uygun bir radyolojik araçtır.
ULTRASONOGRAFİK BULGU İLGİLİ PATOLOJİLER
• Akustik gölge veren kalsifikasyonlar : Safra taşı, üriner taş, appendikolit
• Serbest sıvı : Asid, hemoraji, safra kaçağı, ürinoma
• Enkapsüle sıvı : Enkapsüle asid , abse, ürinoma, lenfosel, biloma,hematom
• Solid kitle : Tümör, abse, organize hematom
• Psödokidney : Barsakta ödem, hemoraji, iskemi, enflamasyon, amiloidozis
• Konsantrik target sign : İntussusception
• Barsakta hiperperistalsis : Mekanik barsak obstrüksiyonu
• Barsakta aperistalsis : Paralitik ileus
• Kese duvarında kalınlaşma : Kolesistit
• Pankreasta diffüz büyüme: Pankreattit
Ultrasonografinin kullanıcıya çok bağımlı bir yöntem olması nedeniyle özellikle akut abdomen tanısında deneyimsiz bir ultrason kullanıcısı hastaya yarardan çok zarar verebilecektir. Akut abdomenli hastanın genel durumunun bozuk olması nedeniyle ortaya çıkan kooperasyon problemleri ve bu tür patolojilerde sık görülen abdominal hava distansiyonu gibi olumsuz faktörler de hastaya verilebilecek zararı arttıracaktır.
• Akut Apandisit :
Tüm yaş grupları içinde en sık karşılaşılan abdominal aciller arasında yer alan akut apandisit tanısında genellikle klinik bulgulardan yararlanılmaktadır. Ultrasonografik kompresyon tekniğinde 7,5 MHz ve 5 MHz frekansında çalışan transdüşerler kullanılmakta ve sağ fossa iliaka düzeyinde yapılan kompresyon sırasında normal barsak segmentleri sıkıştırılabilirken yangısal değişikliker gösteren apendikste herhangi bir değişiklik olmamaktadır. Apendiksin sıvı ile dilatasyona ugramış aperistaltik bir tüp şeklinde izlenmesi ve ön-arka çapının 6 mm veya daha fazla ölçülmesi akut apandisitin en önemli sonografik bulguları olarak kabul edilmektedir. Apendiksin çevredeki diğer intestinal segmentlerle aynı histolojik duvar tabakalarını içermesi nedeniyle, transvers sonografik kesitlerde apendiks yangıları hedef tahtası şeklinde izlenmektedir. Akut apendiks yangılarında, sonografik olarak taş (apendikolit) görülebilmektedir.
Apendikolitler akustik gölgeleri ile birlikte parlak ekojenik foküsler şeklinde apendiks lümeni içinde izlenir. Şayet perforasyon oluşmussa periapendiküler bölgede de bu oluşumları görmek mümkündür. Ekstraluminal yerleşimli apendikolitleri çevredeki barsak gazlarından ayırtetmek oldukça zor olmaktadır. Son yıllarda akut apandisitin tanısında Doppler sonografik incelemelerde kullanılmaktadır. Normal apendiks duvarında genellikle kanlanma görülmemektedir. Şayet Doppler bakıda apendikste vaskülarizasyon saptanırsa, elde olunan arteriyel spektrumlarda yüksek rezistanslı kan akımları, venöz spektrumlarda ise solunum ile dalgalanan akım formları görülmektedir. Akut apandisit varlığında ise, apendiks duvarında ve periapendiküler bölgede sayıları ve çapları artmış kan damarları Doppler US ile kolaylıkla izlenebilmektedir.
• Akut Divertikülit :
Ödem ve spazma bağlı olarak kolon duvarında oluşan segmental kalınlaşma, perikolit yağ dokusundaki yangısal değişikliker , kolon duvarı içinde veya perikolik alanda ortaya çıkan yagısal kitle lezyonları, akut divertikülitlerde izlenen en çarpıcı sonografik bulgulardır.
• Mekanik Barsak Tıkanması:
Mekanik barsak tikanmalarının tanısında ultrasonografinin değeri oldukça sınırlıdır. Tıkanma varlığında barsak anslarının hava ile genişlemesi ve bu hava birikimleri sonucunda engelleyici sonografik artefaktların ortaya çıkması ultrasonografinin önemli dezavantajlarını oluşturmaktadır. Ultrasonografinin yararlı olduğu tıkanma tipleri veya nedenleri arasında invajinasyon, barsak duvar kitleleri (annüler kanserler ve yangısal patolojilere ait daralmalar), herniler (spigelian ve inguinal), barsak dışı kitle lezyonları (yangısal veya neoplastik), barsak lümeni içinde yer alan oluşumlar (safra taşları, bezoarlar veya yabancı cisimler), strangülasyon ve afferent loop tıkanmaları yer almaktadır. Invajinasyon sıklıkla çocukluk döneminde ortaya çıkmakla birlikte ileri yaş gruplarında da görülebilmektedir. En sık görülen invajinasyon tipi ileokolik formdur. Gri-skala ultrasongrafik incelemede, invajinasyon, transvers pozisyonda içiçe geçmiş konstantrik halkalar şeklinde izlenmektedir.
Doppler ultrasonografi ile invajinasyonda barsak duvar kanlanması değerlendirilebilmektedir. Doppler incelemede barsak duvarında kanlanmanın görülmediği durumlarda ağır bir iskeminin geliştiği düşünülerek cerrahi yöntemler önerilmektedir.
• Akut Kolesistit :
Sistik kanalın taş formasyonu veya fonksiyonel bir biçimde tıkanması sonucunda, safra kesesi lümeninde distansiyon, kese duvarında ödematöz değişiklikler ve bakteriyel birikim akut kolesistit tablosuna neden olmaktadır. Tüm bu fizyopatolojik olaylara bağlı olarak kese duvarında gangrenöz değişiklikler ve perforasyon görülebilmektedir. Akut kolesistitlerin %90ınında sonografik olarak taş formasyonu izlenmektedir. Ancak kalkülü varlığı akut kolesistit için spesifik bir bulgu değildir. Tamamiyle asemptomatik hastalarda bile kese lümeni içinde taşlar görülebilmektedir. Transdüserin kese loju üzerine direktt baskısı sonucunda ortaya çıkan ağırı tablosu sonografik Murphy işareti olarak isimlendirilmektedir. Bu işaretin safra kesesi taşları ile birlikte görülmesi akut kolesistit açısından oldukça anlamlı olarak kabul edilmektedir. Akut kolesistit varlığında ortaya çıkan bir diğer önemli sonografik bulgu da safra kesesi duvarında görülen kalınlaşmadır. Akut kolesistitlerdeki duvar kalınlaşması sonografik olarak diffüz veya fokal, tabakalı veya tamamiyle ekojenik olmak üzere değişik formlarda izlenmektedir. Sistik kanalın tıkanmasına bağlı olarak ortaya çıkan safra kesesi distansiyonu da akut kolesistitin önemli bulgularından biri olarak kabul edilmektedr. Sonografik olarak fokal perikolesistik kolleksiyonların izlenmesi durumunda özellikle perforasyon düşünülmelidir.
Akalkülöz kolesistitler ise kalkülöz formların aksine çok daha az sıklıkla görülmektedir. Akalkülöz kolesistitlerde izlenen sonografik bulgular, taş dışında, klasik kalkülöz kolesistitlerdeki görünümleri ile uyumludur. Akalkülöz kolesistitlerde etyolojik faktör çoğunlukla safra stazıdır.
Akut kolesistitin bir diğer formu olan amfizematöz kolesistitte ise sonografik olarak safra kesesi lümeni içindeki veya kese duvarındaki hava balancuklarının oluşturduğu parlak ekojenik foküsler ve arkalarındaki pozitif akustik gölgeler izlenmektedir.
Son yıllarda akut kolesistitlerin tanısında Doppler ultrasonografik inelemelerden de yararlanılmaktadır. Safra kesesi gövdesi ve fundusu düzeyinde kanlanmanın görülmesi veya kese duvarı içine doğru uzanan çok sayıda vasküler yapıların tespit edilmesi akut kolesistit ile uyumlu olarak kabul edilmektedir. Yanı sıra akut kolesistitlerde perikolesistik yağ dokusu içinde artmış vaskülarizasyonun izlenmesi perforasyon veya gangren açısından anlamlı bulunmaktadır.
• Akut Pankreatit :
Akut pankreatitte ortaya çıkan paralitik ileus tablosu ultrasonografik incelemelerin başarısını büyük ölçüde azaltmaktadır. Diğer taraftan kontrastlı BT özellikle pankreatite bağlı nekrozların gösterilmesinde daha etkili olmaktadır. Akut pankreatit varlığında sonografik olarak pankreas ekojenitesinde değişiklikler (hiperekojenik veya hipoekojenik görünüm) ve pankreasın kalınlığında artma izlenmektedir. Pankreatitkanalda genişleme peripankreatik kolleksiyonunda psödokist formasyonları pankreatitin komplikasyonu olduğunu gösteren diğer önemli sonorgrafik bulgulardır.
• Akut Piyelonefrit :
Renal kortekste diffüz veya fokal ekojenite artışı, üroepitelyal dokuda kalınlaşma, üst toplayıcı sistemde sıvı-debris seviyeleri, perirenal sıvı kolleksiyonları ve perirenal yağ dokusunda ödem veya kompresyon varlığı, akut piyelonefritlerde izlenen diğer önemli sonografik bulguları oluşturmaktadır.
• Akut Renal Kolik:
Pelvikalisiyel sistem dilatasyonunu değerlendirmede kullanılır. Yeterli pelvikalisyel dilatasyon oluşmamış akut obstrüksiyonlarda yalancı negatif sonuca neden olabilir. Bu nedenle hastanın hidrate edilmesi hafif hidronefrozun görülmesini sağlar. Hidrate olgularda hidronefrozun tanısında USnin sensitivitesi %85-100, spesifisitesi %83-90 olarak bilidirlmektedir. US ile böbrek ve üreter taşları grüntülenebilir. Üreter taşlarının tanısında sensitivitesi %10 ile 50 arasında değişmektedir. Vezikoüreteral bileşke taşlarını saptamada sensitivitesi daha yüksektir.
NONTRVMATİK AKUT BATINDA BT KULLANIMI
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
• Obstrüksiyon;
Barsak obtrüksiyonunun adinamik ileustan ayrımı keskin geçiş zonunun BT ile belirlenmesine bağlıdır. Geçiş zonu obstrüksiyon proksimalinde devamlılık gösteren hava ve/veya sıvı distansiyonu ile distalde kollabe ansın gösterilmesiyle saptanır. Fukuya ve ark. 2,5 cmyi geçen ince barsak ansının dilate olarak kabul edileceğini bildirmişlerdir.
Mekanik intestinal obstrüksiyon iki tip olarak tanımlanmaktadır:
1- Basit obstrüksiyon
2- Kapalı ans obstrüksiyonu(closed-loop obstrüksiyon)
Basit obstrüksiyonda bir ya da birkaç nortada proçesin şiddetine ve süresine bağlı olarak değişen proksimal dilatasyon mevcuttur. Kapalı ansın uzun aksı etrafında rotasyonu ince barsak volvulusuna neden olur. İnce barsak valvulusunda BTde fokal, üçgen şeklinde ödematöz mezenter, torsiyon yerine doğru uzanan mezenterik pliler arasında radian tarzda uzanan sıvı gözlenmektedir. Volvulusta patolojik ince barsak ansı horizontal oryantasyonla U veya C harfleri şeklinde izlenecektir. İntestinal iskemi ile birlikte olan kapalı ans tıkanıklık, strangulasyon şeklinde tanımlanmaktadır.
• Strangülasyon :
Strangülasyon sıklıkla adezyonlar veya internal/eksternal hernilerle birliktedir. Strangulasyon kliniğinde devamlı abdominal ağrı, taşikardi, ateş, peritoneal irritasyon, lökositoz, amilaz yüksekliği ve metabolik asidoz bulunmaktadır. Strangülasyonun devamındaki fizyolojik değişiklikler mezenterik venlerde oklüzyonla başlar ve intramural ve mezenterik hemorajiye yol açar. Daha sonra iskemi, infarkt ve perforasyon gelişir. Çok çeşitli patoloji grubu intestinal obstrüksiyona neden olabilmektedir. Çeşitli raporlarda olguların %50sinde adezyon, %15inde eksternal veya internal herni, %15inde primer veya sekonder neoplaziler sorumlu tuutulmaktadır. BT tetkikinde obstrüksiyon varlığına rağmen tümör, intussusseption, abse, inflamasyon veya herni gibi etiolojik lezyonun vizualizasyonundaki yetersizlik, adezyona bağlı obtrüksiyon şeklinde yorumlanabilir.
• Gastrointestinal Perforasyon:
Gastrointestinal sistem perforasyonunda röntgenolojik tanı standart abdominal grafide serbest havanın gösterilmesine bağlıdır. Röntgenolojik tanı standart abdominal grafide serbest havanın gösterilmesine bağlıdır. Kuşkulu perforasyonda ilk seçilecek yöntem direktt grafiler olmaktadır. Ancak bu bulgu perforasyonu takip eden ilk birkaç saatte bulunmayabilir.
BT kesitlerinde perforasyonu gösteren en sık üç bulgu olarak intraperitoneal gaz, sıvı varlığı ve ekstralüminal kontrast sızımı sayılmaktadır. Serbest havanın kesitsel görünteleme yöntemlerinde izlendiği lokalizasyonlar:
• Karaciğer yüzeyi ile anterior abdominal duvar arası
• Subhepatik bölge
• Paraumbilikal düzeyde abdominal duvar posteriorunda
• Mezenterik pliler arasında
• Pelviste
• Diğer lokalizasyonlarda olarak bildirilmiştir.
• Akut Apandisit:
Acil servise akut sağ alt kadran ağrısı nedeniyle başvuran hastalarda cerrahi düzeltme gerektiren en sık tanı apandisit olmaktadır. Apendiksin lokalizasyonuna ve uzunluğuna bağlı olarak komplike akut apendiks perforasyonu sonrası gelişebilen periapendiküler abse oldukça farklı ve bazan alışılmamış lokalizasyonlarda oluşabilmektedir. Akut apandisitte en sık BT bulguları periçekal inflamasyon, kalsifiye apendikolit ve anormal apendiks olarak bilinmektedir. Anormal apendiks olarak tanımlanmak istenen görüntü lümen distansiyonu, kontrast tutan kalınlaşmış barsak duvarı ve apendikolit olarak belirtilmektedir. Periapendiküler değişikliker ise yağ dokusu içinde çizgilenmeler, flegmanöz yapılar, sıvı, abse ve adenopatidir.
Akut apandisitin BT bulguları:
1- Basit apandisit (apandisitte kontrasttutan duvar kalınlaşması mevcuttur. Periapendiküler inflamasyon mevcut değildir);
2- Periapendiküler inflamasyonla birlikte olan apandisit (periapendiküler, retroçekal, periçekal inflamasyon ve apendikolit varlığı izlenmektedir);
3- Periapendiküler flegmon/abse ile birlikte olan apandisit (omentum, terminal ileum, çekum çevresinde hava/sıvı seviyesi içeren spesifik abse formasyonuna uyan sıvı dansitesinde kitle lezyonu mevcuttur);
4- Uzak inflamatuar değişiklikler ile birlikte olan apandisit (örneğin abdominal duvar, psoas kası gibi) olarak sınıflandırılmıştır.
• Akut Divertikülit:
Divertikülit batında en sık perforasyon nedenlerinden birisidir. Sıklıkla çok sayıda bulunan divertikülerin inflamasyonu sonrası perforasyonu ile lokal abse gelişimi sözkonusudur. Olguların %75inde perforasyon retroperitoneal kompartmana açılır. Perforasyon havasının lokal bir alanda sınırlı olmayışı serbest havanın büyük volümlere ulaşması anterior pararenal kompartmana ve diğer retroperitoneal alanlara geçmesine neden olur. Divertikülit tanısı gaz koleksiyonu olsun olmasın parakolik kitle ile konmaktadır. Akut divertikülitBTde perikolik yağ dokusu içinde inflamatuar reaksiyon, flegmon veya abse şeklinde kendini göstermektedir. İleri olgularda intestinal lümenden perikolonik alana doğru sinüs traktları ve fistülizasyon izlenebilir.
HEPATOPANKREATİKOBİLİYER SİSTEM
• Akut Kolesistit :
Kolesistit kese duvarında kalınlaşma ve nodüleriteye neden olmaktadır. BTde safra kesesi taşları kese konturunun bulanıklaşması ve safra dansitesinde artış gözlenmektedir. Tüm kolesistitlerin %5-10ununu oluşturan akalkülöz kolesistitlerde BT daha değerlidir. Komplike kolesistit başlığı altında ileri kolesistit gangrenöz kolesistit, safra kesesi ampiyemi sayılmaktadır. Kese duvarında kalınlaşma, kalın duvarda inhomojen yapı, safra kesesi çevresinde sıvı ve çevre yağ dokusunda inflamasyon BT kesitlerinde izlenebilmektedir.
• Akut Pankreatit :
Akut flegmanöz pankreatitte , pankeratik doku bütünlüğünde kayıp sözkonusu olmayıp, ekstrapankreatik alanda sıvı, flegmanöz yapıları ile retroperitoneal kompartmanlarda sıvı artışı, fasial kalınlaşmaları izlenmektedir ve tedavi konservatiftir. Oysa akut hemoraji veya nekroz oranına göre akut nekrotizan pankreatitte acil cerrahi girişim hayat kurtarmaktadır. Tedavi seçiminin büyük ölçüde pankreatitin tipine bağlı olarak değişikliği bu patoloji grubunda, hastalığın tipi ve şiddetinin belirlenmesininde BT tetkiki gold standart olarak kabul edilmektedir.
Akut flegmanöz pankreatitte pankreas dokusunda diffüz boyut artışı ile ödemli görünüm sozkonusudur. Pankreas çevresinde, retroperitoneal kompartmanlarda sıvı, flegmanöz doku artışları, fasia kalınlaşmaları, plevral efüzyon saptanmamaktadır. Akut nekrotizan pankreattite pankreatik enzimlerin ileri destrüktif etkisi ile pankreas dokusunda nekrotik alanlar gelişmektedir. Nekrotik komponentin sağlam pankreas dokusuna oranı tedavi protokolunun en güvenli göstergesidir. Akut hemorojik pankreatitte ise, peripankreatik alandaki sıvının inhomojenitesi ve opaklı dinamik çalışma sırasında belirgin dansite artışı göstermesi kriter olarak kullanılabilir.
VASKÜLER SİSTEM
• Abdominal anevrizma rüptürü:
Abdominal aort anevrizması sıklıkla ateroskleroza bağlı olarak gelişmektedir. Sıklıkla atheroskleroza bağlı olarak gelişmektedir. Sifiliz ya da travmatik anevrizma oranı oldukça düşüktür. Rüptüre abdominal aort anevrizmasında tanı, anevrizma lümeninin öne doğru deplasmanı ve yüksek dansiteli bir kitle veya sıvı ile çepeçevre sarılan konturlarının silinmesi ile konabilir. İlave bulgular hematom basısına bağlı olarak böbreklerde öne doğru itilme, psoas kaslarının konturlarında silinme, rüptür seviyesinde aort duvarında fokal devamlilik kaybı şeklinde tanımlanmaktadır.
