Adrenal bezler iki taraflı olarak böbreklerin üst pollerinin anteromedial kenarlarında lokalizedirler.
Düz, üçgen yapılı, 3 – 5 gr ağırlığında oluşumlardır.
Sağ adrenal bez kısmen inferior vena kava ve karaciğer tarafından örtülür. Sol adrenal bez ise küçük omental bursa, splenik damarlar ve pankreasın kuyruğu taraından örtülür.
ARTERLERİ :
Superior ? Frenik arter
Medial ? Abdominal aorta
İnferior ? Renal arter.
Ayrıca interkostal arterlerden de dallar her iki adrenale gelirler. Sol adrenale ayrıca ovarian yada internal spermatik arter dal verir.
Arterioller adrenale girdikten sonra, endotel ile döşeli olmayan sinüzoidlere ulaşırlar. Bu sinüzoidlerin medullaya ufak uzantıları mevcuttur.
Subkapsüler arteryal pleksus kortekse ufak kapliller looplar gönderirler. Venöz drenaj medulladaki büyük bir lakuna içine olur. Bu da tek bir santral vene boşalır. Santral ven solda renal vene sağda ise inferior vena kavaya boşalır.
Sağlıklı bir erişkinde adrenal kan akımı = 10 ml / dk. dır.
Adrenalin lenfatikleri iki pleksus oluştururlar.
Kapsül altında
Medullada
Sağda periaortik lenf bezlerine solda ise sol renal arter orijini yakınındaki lenf bezlerine drene olurlar.
Adrenal sinirler çölyak ve renal splanknik pleksuslardan gelir. Sinirler kapsülden girip korteksi geçerek, medullada sonlanırlar.
Adrenalin sinirlerinin stimulasyonu sonucunda medullar hormonlar açığa çıkar. Kortikal hormonlar etkilenmez.
ADRENAL KORTEKS:
Zona Glomerulosa (Dış) / Aldosteron
Zona Fasikülata (Orta) / Glukokortikoid
Zoan Retikülaris (İç) / Seks steroidleri
Z. Glomerulosa ? Mineralokortikoid (Aldosteron)
Z. Fasikülata , Z. Retikülaris ? Glukokortikoidler (Kortizol)
Z. Fasikulata , Z. Retikülaris ? Testosteron ve Östrojen de salgılar.
EMBRİYOLOJİ
Adrenal Medulla ? Nöral Crestin Ektodermal kromafin hücrelerinden.
Adrenal Korteks ? Splachinic Mesoderm den gelişir.
Sempatik gangiyon hücreleri adrenal prekürsör hücrelerinden ayrılırlar. Ventral yönde ilerleyerek aortik paragangliyaları oluşturur.
Kortikal hücreler, gonadların yakınından adrenogenital kabartıdan 5. gestasyonel haftada ortaya çıkarlar. Mesotelyum ile bağlantılarını kaybederler. Medullanın feokromasitlerinin çevresinde bir mesoderm tabakası oluştururlar. Feokromasitler daha sonra matür kromafin hücreler olup epinefrin ve norepinefrin üretirler.
3.Gestasyonel haftada fetal adrenal böbrekten büyüktür. “Provisional Cortex” olarak adlandırılan içteki fetal zon ve androjenik zon, fetal adrenalin başlıca kısımlarıdır. Doğumdan sonra involusyona uğrar ve uterus ile meme gibi değişikliklere uğrar.
Embriyonik dönemde medüller ve kortikal artıklar vücudun çeşitli kısımlarında kalabilir.
ORGANS OF ZUCKERKANDL :
Fetal yaşamda , ekstra adrenal paragangliyonik kromafin hücreler sıklıkla aorta çevresinde bulunurlar. İnferior mesenterik arterin aortadan orijinine yakın yerde bulunalara Zuckerkandl organı denir. Epinefrin ve norepinefirn salgılarlar.
Doğumdan sonra medulladaki kromafin hücreler farklılaşıri ekstra – adrenal kromafin cisimcikler ise involusyona uğrarlar.
Adrenokortikal artıklar çocuklarda sıktır.
Karaciğer
Böbrek
Gonadlar
Fıtık kesesi gibi çok farklı yerlerde bulunabilirler. Fakat ilk birkaç haftada atrofiye uğrarlar.
FİZYOLOJİ
Adrenal korteksde 50 den fazla steroid izole edilmiştir.
Stearan Çekirdeği :
– C – 21
– C – 19
– C – 18
Kortikosteroidler Androjenler Östrojenler
Glukokortikoid(Kortizon)
Mineralokortikoid (Aldosteron)
Zona glomerulosada aldosteron sentezinde rol alan ;
18 – Hidroksilaz ve 18 – Dehidrogenaz bulunur.
En önemli iki kortikosteroid ;
Major Glukokortikoid ? Kortizol
Major Mineralokortikoid ? Aldosteron.
Normal durumlarda hipotalamus kortikotropin releasing hormon (CRH) salgılar. Bunun etkisiyle hipofiz ön lobundan kortikotropin salgılanır. Kan kortizol düzeyi yükseldikçe (-) feedback mekanizmasıyla CRH sentezi baskılanır.
Androjenlerde salınımları için kortikotropin sekresyonuna gereksinim duyarlar. Fakat (-) feedback mekanizmasını çalıştıramazlar.
Bu regülasyon mekanizması Metyrapone (Metopirone)tarafından adrenal korteksdeki 11 – ? – Hidroksilasyonun inhibe edilmesiyle durdurulabilir. Metirapon testi hipofizin cortikotropin salgılama kapasitesini test etmek amacıyla kullanılabilir.
Kortizon ve androjenler karaciğerde metabolize olurlar ve idrarla atılırlar. Aldosteron sekresyonu esasen renin ve anjiyotensin stimulasyonuna bağlıdır. Renal arter basıncı azaldığı zaman, renal Juxtaglomeruler hücreler renin salgılarlar. Karaciğerden salınan anjiyotensinojen, reninin etkisiyle anjiyotensin I e döner. Sirkülasyondaki Converting enzim ise anjiyotensin I i ? II ye çevirir.
Anjiyotensin ——- Renin ? Anjiyotensin I — ACE ? Anjiyotensin II.
Anjiyotensin II, adrenal korteksden aldosteron salınımını uyarır. Aldosteronun etkisiyle böbreklerde sodyum tutulur. Bu kan hacmini arttırır. Ayrıca renin üretiminide azaltır.
Glukokortikoidler ve mineralokortikoidler arasında sodyum ve potasyum matabolizmaları birbiriyle içice girmiştir.
Kortizol glukoneogenezisi arttırır. Fazlalığında protein deplesyonuna ve diabete yol açar. Kortizol ayrıca yağın sentipedal dağılımından ve hiperlipemiden de sorumludur. Kortizol su diürezini kolaylaştırır. Suyun hücre içine girmesini önleyerek ekstrasellüler sıvı volümü dengesinin kurulmasını sağlar. Kortizol arteriolleri norepinefrinin pressör etkisine duyarlı hale getirir. Glukokortikoidler inflamatuar olayları azaltır. Yaralanmaya karşı sellüler yanıtı ve antijen – antikor kompleksine karşı hipersensitivite yanıtını inhibe eder.
Medulladaki en az 2 farklı tip kromafin hücreden epinefrin , norepinefrin ve dopamin salınır. Katekolaminler tirozinden sentez edilirler. Epinefrin , norepinefrinden daha eksitatördür. Hiperglisemiktir ve metabolik etkileri daha fazkadır. Katekolaminler hızlı metabolize olurlar.
FEOKROMASİTOMA
Hipertansiyon Sendromu.
Frankel (1886) :
Retinit
Guatr
Bilateral adrenal tümörü.
Pick (1912) – Feokromasitoma
İnsidansı 1 / 50.000 kişi (Yapışık ikiz kadar)
Olguların % 10 u çocuk
Tipik görülme yaşı 8 – 9
Çocuklardaki nonesansiyel hipertansiyonun % 1 inden sorumlu.
Erkelerde – Preadolesan dönemde
Kadınlarda – Adolesan ve erişkinlik dönemlerinde daha sık.
Feokromasitomalı çocukların % 10 unda aile öyküsü mevcut.
Sağ adrenal sola göre 2 misli daha sık tutuluyor.
Bilateral Feokromasitoma :
Erişkinlerde ? %7
Çocuklarda ? % 70 e kadar çıkabiliyor.
Ekstraadrenal feokromasitoma çocukların % 30 unda. Bu oran erişkinin 2 mislidir. En sık olarak :
Paragangliya
Zuckerkandl organı
Mesane
Daha nadiren :
Beyin
Toraks
Boyun yerleşimlidir.
Makroskopisi :
Sınırları belirli
Sarı – kahverengi renkli
3 – 6 cm çaplı
Ağırlığı < 50 gramdan az.
Mikroskopisi :
Değişken
Granüler stoplazmalı plump hücre adacıkları
Çok az mitoz
Değişik oranlarda bizarre görünüşlü hücreler.
Feokromasitomalı çocukların %6 sında malignite söz konusudur. Bu oran erişkindeki insidansın yarısıdır.
Feokromasitomanın malignite potansiyelini, tümörün mikroskopisi değil tümörün klinik davranışı belirlenmektedir.
Rekürrent olgularda semptomlar rezeksiyondan sonraki ilk yıl içinde ortaya çıkmaktadır.
Normalde kromafin hücre olmaması gereken yerlerde (lenf bezi, karaciğer, akciğer, kemik gibi) ekstra adrenal feokromasitoma bulunmasına metastaz denir.
Feokromasitoma kromafin hücrelerden köken alır. Kromafin hücre ;
Migratuar
Totipotent
Katekolamin üretimi
Sempatik paragangliyo adrenal medulla
Ekstra / intra adrenal paragangliyo gibi hücrelerin prekürsörüdür.
Kromafin hücreler genellikle servikal bölgeden pelvise doğru aorta ve onun major bifurkasyonları boyunca göç ederler.
Çocuklardaki feokromasitomaların yaklaşık %70 i adrenal medullada olur.
Feokromasitomanın ailesel özelliğide söz konusudur. Familyal sendromlu çocuklarda bilateralite eğilimi daha fazladır. Bilateral feokromasitoma değişik bazı endokrin bozukluklar ile birlikte çocukların % 10 unda söz konusudur. Bu durum erişkindeki insidansın 4 katıdır. Feokromasitomalı çocukların %4 ünde eşlik eden sendromlar söz konusudur :
Vov Recklinghausen hastalığı
Sturge – Weber sendromu
Tuberoz Skleroz
Von Hippel – Lindau sendromu.
Bu çocukların ailelerinde ise % 12 olasılığında diğer anomaliler söz konusudur :
Hidrosefali
Nörofibromatozis
Gangliyonöroma
Megakolon
Megaüreter
İnmemiş testis gibi anomaliler söz konusudur.
Bu durum bir malformasyon sendromunun genetik gelişimine benzemektedir.
Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda feokromasitoma insidansı artmıştır.
Kromafin hücre kökenli bir çok endokrin tümör söz konusudur. Bu hücrelerin fonksiyonları göz önüne alındığı zaman çeşitli vazoaktif aminler sekrete ettikleri bilinmektedir. Bunlara APUDOMA genel ismi verilir.
APUD = Amine Precursor Uptake and Decarboxylation.
Sipple syndrome
MEN Tip 2 (Multipl endokrin neoplazi)
MEA Tip 2 (Multipl endokrin adenomatozis).
Polipeptid salgılayan hücrelerde multifokal tümör oluşumunun söz konusu olduğu genetik bozukluklardır. Bu genetik bozuklukların sonucunda MEN Tip II :
Feokromasitoma
Troidin medüller karsinomu
Paratroid hiperplazisi veya tümörü
Multipl mukozal nöromalar ortaya çıkabilir.
Sipple sendromundaki mukozal nöromalar genellikle dudaklarda olan gerçek nöromalardır. Von Reclinghausen hastalığındaki gibi sinir kılıfı tümörü değildir:
Troidin medüller kanseri
Feokromasitoma
Dudaklarda mukozal nöromalar /dudaklar , dil, üst göz kapağı)
Karakteristik yüz şekli birlikteliği multipl endokrin neoplazi tip 2B olarak adlandırılır.
MEA Tip 2 deki adrenal medulla hiperplazisi feokromasitoma için prekürsör olarak kabul edilir. hastaların serum kalsitonin düzeyleri medüller troid kanserini taramak için kullanılır. Gizli kalmış olgular için kalsitonin sekresyonu için pentagastrin stimulasyonu testi yararlıdır.
MEA tip 2 deki feokromasitoma ve paratroid hiperplazisi / adenomu birlikteliği, kalsitonin kalsiyum düşürücü etkisine karşı paratroidin verdiği bir kompensatuar yanıt olabilir.
SEMPTOMLAR
Feokromasitoma semptomları çok hızlı ortaya çıkar. En önemli semptom uzun süreli devam eden hipertansiyondur.
Çocuklarda semptomlar ortalama 9,5 yaşında ortaya çıkar. Çocukların yarısından fazlasında başağrısı, solukluk ve flushing, ateş, terlem, bulantı, kilo kaybı gibi bulgular ortaya çıkar. Diğer bulgular arasında görme bozuklukları, dilate pupiller, ısı intoleransı ve şiş eller sayılabilir.
Feokromasitomalı çocuklarda :
Poliüri
Polidipsi
Glikozüri
Hematüri
Glikozemi sık görülür.
Konvulzyon ve koma hipertansif ensefalopatiye , görme bozukluğu ise hipertansif retinite bağlıdır.
Çocukta kemik ağrısının bulunması malign hastalık lehinedir. (Met?)
Adrenal medulladan köken alan feokromasitomalar hem epinefrin hemde norepinefrin üretirler. Fakat adrenal dışı feokromasitomalar sadece norepinefrin üretirler.
Feokromasitomadan üretilen katekolaminler ? ve ? adrenerjik reseptörleri aktive ederek adrenerjik sendroma yol açarlar :
Hipertansiyon
Taşikardi
Terleme
Metabolizma artışı bulguları (iştah artması, kilo kaybı)
Kabızlık
GİS kanaması
(NE ? ? Reseptörlerini uyarır. E ? ? ve ? reseptörlerini uyarır.)
Taşikardi , Sistolik hipertansiyon , aritmiler ? Epinefrinin ? - reseptör etkileridir.
Bradikardi , diastolik hipertansiyon , periferik vazokonstruksiyon ? Norepinefrinin ? - reseptör etkileridir.
Tüm feokromasitomalar bir miktar dopamin içerirler. Ama salgılamazlar. Çocuklardaki hipertansiyonun diğer nedenleri mutlaka ayırıcı tanıda bulunmalıdır :
Aort koarktasyonu
Renal arter stenozu
Renal parenkim hastalığı
Cushing sendromu
Hipertroidizm
Adrenogenital sendrom
MSS tümörleri
Kurşun zehirlenmesi.
Conn sendromu
Esansiyel hipertansiyon
Riley – Day syndrome : Paroksismal hipertansiyon ve familyal otonomik disfonksiyonlu çocuklar ayırıcı tanıda unutulmamalıdır.
