Rektal Kanseri Tedavisi

Rektal Kanserin Tedavisi

En iyi rektal kanser tedavisine karar vermek için bir ürolog ya da jinekolog da dahil olmak üzere farklı uzmanlık alanlarından hekim­lerin katkıları gerekebilir. Radyasyon ve/veya kemoterapi hemen her zaman uygulanır. Yineleme riski rektal kanserde kolon kanserine gö­re daha fazladır.

Rektal Kanser Ameliyatı

Kolon kanserinde olduğu gibi rektum kanserinde de ilk adım ame­liyattır, ama kolon ameliyatına göre teknik açıdan daha zordur. Es­nek kolonun aksine rektum sabittir ve pelvis kemiklerinin dibinde, yani ameliyat için dar bir alanda yer alır. Çevresinde pek çok organ ve sistem bulunur. Bunlar arasında bacakları besleyen kan damarla­rı, erkeklerde prostat, kadınlarda ise rahim ve vajina gibi organlar, idrar yolu ve idrar kesesi ve cinsel ve üriner işlevleri kontrol eden si­nirler yer alır. Geçici ya da kalıcı kolostomi gerekebilir ve sinirlere ve­rilecek bir zarar erkeklerde erektil işlev bozukluğuna ve hem kadın­larda hem de erkeklerde idrar yolu işlev bozukluğuna neden olabilir.

Ameliyat açısından olabilecek en iyi durum, sınırlı bir bölgenin dı­şına çıkmamış ve anal kanaldan erişime olanak veren erken evre tü­mördür Kanser polipektomiyle çı­karılabilecek polip aşamasındaysa ya da rektal duvarın katmanlarını henüz tutmamışsa ve sınırlı bir alandaysa karın yoluyla yapılan ame­liyata gerek olmaz.

Öte yandan, abdominal ameliyat ya da bazı durumlarda perineal ameliyat (perineden—anüsün etrafındaki bölgeden—girilerek yapı­lır), rektal duvar katmanlarını tutan veya lenf nodlarına sıçrayan kanserler için gereklidir.

Tümör anüsün içinde ya da çok yakınındaysa, kanserli kısmın çıkarılmasından sonra tekrar birleştirme (anastomoz) olana- iı olma­yabilir. Tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da almak anlamına gelir ve bu da kalıcı kolostomiyi kaçınılmaz kılar. Günümüzde bu olasılık geçmişte olduğundan düşüktür, çünkü rektum kanseri ameli­yatı teknikleri ve ameliyata yaklaşım son birkaç on yıl içinde değişti. Ameliyat teknikleri daha net ve cerrahlar artık tümörün çevresinde eskisi kadar çok dokunun çıkarılması gerektiğini düşünmüvor, böy­lelikle de pek çok olguda sfinkter kaslara dokunulmuyor. Avrıca en-dorektal ultrason adı verilen yeni bir görüntüleme tekniği hekimlerin tümörü net olarak “görebilmesine”, rektum duvarını ne kati u sardı­ğını ve büyümüş lenf nodları bulunup bulunmadığını saptamasına olanak veriyor. Rektum kanserlerinin çıkarılması için yeni ameliyat teknikleri de uygulanıyor.

Kanserin daha ileri bir evrede olduğu (rektum duvarına geçtiği ve­ya büyümüş lenf nodlarının görüldüğü) ancak tedavi edilebileceği de­ğerlendiriliyorsa, ameliyattan önce yaklaşık altı hafta kemoterapi ve­rilebilir. Bu uygulama çoğu durumda tümörü küçültecek ve dolayı­sıyla bazen kolostomiye gerek bırakmayacak biçimde dokun un ame­liyatla yeniden birleştirilmesine olanak verecektir. Öte yandan bağ­lantı yeri pelvisin çok altında olmak zorundaysa (ufak bir azınlıkta bu olur), barsak fonksiyonları tam olarak normale dönmeyebilir. Kanserin barsak duvarını çok sarmadığı anlaşıldıysa ve lenf nodları belirgin değilse genellikle hemen ameliyat yapılır.

Ameliyat yapılmışsa ve tümörün rektum duvarını sardığı veya lenf nodlarına sıçradığı görüldüyse, ameliyatın ardından radyasyon ve kemoterapi verilir. Ameliyat öncesi evreleme hastaya radyasyon ve ke­moterapi uygulanmasının gerekeceğini gösteriyorsa, rektal kanser uz­manları genellikle kemoterapi ya da radyasyonun ameliyat öncesinde verilmesini de tercih edebilirler. Araştırmalar bu sıralama izlendiğin­de yan etkiler, barsak işlevleri ve tedavi sonuçları açısından en iyi so­nuçların alındığını gösteriyor.

Lokalize işlemler
Kanser polip aşamasındaysa ya da rektum duvarını tutmamış kü­çük bir bölgedeyse, abdominal ameliyat yapılmaksızın minimal giri-şimsel tedaviler uygulanabilir. Bu tedaviler anal kanal içinden yapılır ve özel uzmanlık ve aletler gerektirir.

Sigmoidoskopi. Polipler bir sigmoidoskop kullanılarak alınabi­lir. Genellikle tanı amaçlı bir muayene için gerekecek süre içinde uygulanır.

Transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM). Daha iri, ama yüzey­de ve belli bir alan içinde sınırlı kanserler için uygulanan bu yöntem­de rektumun orta ya da üst üçte birlik kısmında yer alan tümörlerin alınması için anal kanaldan özel aletler geçirilir.
Bu teknikler rektum duvarını tutmuş olan kanserler için etkili de­ğildir ve nüks riski abdominal ameliyatla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu işlemle ve laparoskopik rektal ameliyatlarla ilgili daha fazla bilgi için bak. s. 88 “Rektal Tümörler İçin Minimal Girişimsel Ameliyatlar”.

Fulgurasyon. Elektrokoagülasyon adı da verilen bu teknikte tü­mörün yakılarak yok edilmesi için elektrik akımı kullanılır. Bu tek­nik hemen her zaman primer tedavilerin ardından kanser geri geldi­ğinde palyatif bir önlem olarak kullanılır.

Endokaviter radyasyon tedavisi. Papillon tedavisi adı da verilen endokaviter radyasyon tedavisinde tümörü yok etmek için anüsten rektumun içine bir radyasyon kaynağı geçirilir.
Hem fulgurasyonun hem de endokaviter radyasyonun bir deza­vantajı tümörün bu yöntemlerle, geride bir patolog tarafından ince­lenmek üzere gönderilebilecek bir doku kalmayacak biçimde yok edilmesidir. Ayrıca lenf nodları da bu yöntemlerle alınamaz.

Abdominal (karın yoluyla yapılan) ameliyatlar
Çoğu hastada, rektum kanseri abdominal ameliyat ve radyasyon ve kemoterapi gibi adjuvan girişimlerle birlikte tedavi edilir.

Anastomuzlu anterior rezeksiyon. Kanserin çıkarıldığı (proktekto-mi) ve sağlıklı uçların birbirine tekrar bağlandığı (anastomoz) bir ab­dominal ameliyattır. Bu tip bir ameliyat pek çok düzeyde yapılabilir. Rektumun bir parçası ya da tamamı alınabilir, sfinkter kasları ve bar­sak fonksiyonları olduğu gibi korunur. Bazı olgularda rektumun sa­dece çok ufak bir güdüğü—sfinkter kaslarını da içeren önemli bir parçası—kolona yeniden bağlanır. Rektumun ve lenf nodlarının çev­resindeki yağ dokusu da alınır.

Anastomoz ve geçici kolostomiyle aşağı anterior rezeksiyon. Bu iş­lemde sfinkter kaslara dokunulmaz, ama anüse çok yakın çalışılır. Bu nedenle bağlantı yerinin tam olarak iyileşemeyebileceği ya da sızıntı yapabileceği endişesi vardır. Geçici bir kolostomi açılır ve 6-8 hafta sonra ikinci bir ameliyatla kapatılır.

Kalıcı kolostomi ve abdominoperineal rezeksiyon. Bu tip ameliya­ta, anüsteki sfinkter kaslarının ya da rektumun tamamı ile anüsün çı­karılması gerekiyorsa başvurulur. Perineden ve karından keşi yapılır. Ameliyat kalıcı kolostomi ile sonlandırılır.

Hangi rektum ameliyatı uygulanırsa uygulansın, bunun, kanser­den etkilenen barsak kısmıyla birlikte rektumu yerinde tutan destek dokunun (mezorektum) tümünü çıkaracak olan deneyimli bir kolo-rektal cerrah tarafından yapılması önemlidir. Total mezorektal eksiz-yonda (TME) lenf nodları ve lokal yineleme olasılığı olan diğer bölümler çıkarılır. Bu, rektum ameliyatlarında gelinen ileri noktalar­dan biridir ve yapılan ameliyatın kalitesine ilişkin iyi bir gösterge­dir. TME’nin planlanan prosedürün bir parçası olduğundan emin ol­malısınız.