ÇOCUKLARDA ALTINI ISLATMA VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Gece altını ıslatma, gece uyku sırasında farkında olmadan idrar yapma olarak tanımlanabilir.

normalde çocukların çoğu hem tuvalet eğitiminin tesiri hem de mesane kapasitesinin gelişmesi neticesi 2-4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. gece altını ıslatma çoğu vakit mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, dolayısıyla de yaşla sıklığı azalır.

üç yaşındaki çocukların %40’ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20’ye, 6 yaşında %10’a düşmektedir. erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma problemi yaşamaktadır. aileler 5-6 yaş civarında bu sorunla ilgilenmeye ve genellikle de 7-8 yaşında hekimlerden yardım istemeye başlarlar.

ülkemizde 7-11 yaşındaki erkek çocukların %16’sında, kızların ise %11’inde altını ıslatma problemi olduğu bildirilmektedir.

nedenleri

gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. şayet çocuk doktora getirilinceye kadar sürekli altını ıslatıyorsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya tekrardan başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilmektedir.

altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır.

bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma gereksinimi duyma gibi bulgular eşlik edebilir. gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ver organik olmak üzere iki guruba ayrılarak incelenmektedir.

fizyolojik nedenler

gece altını ıslatan çocukların büyük bir gurubu (%90-95’i) fizyolojik altını ıslatma gurubunda toplanmaktadır.

bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin ufak ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. temel önemlisi altını ıslatmanın büyük miktarda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta %45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma problemi yaşanmaktadır.

aile öyküsü olan vakalar iyileşme vakti bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

organik nedenler

altını ıslatan çocukların %2-3’ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi problemler tespit edilmektedir. vakaların %5-10’unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma gereksinimi gibi yakınmalar eşlik etmektedir.

bunlar “polisemptomatik altını ıslatma” olarak tanımlanmaktadır. bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve vakit zaman besin alerjisi tespit edilmektedir. bundan başka son yıllarda halk arasında “geniz eti” olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek miktarda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üstünde durulmaktadır.

genel olarak psikolojik olaylar daha önce bahsedilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. dolayısıyla de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal problem aramaya gerek yoktur.

ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın tekrar ortaya çıkmasıdır.

davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanısıra okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların kesinlikle çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi lazımdır.

çocuğa yaklaşım

hemen en önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. bunların içerisinde en tehlikelisi “altına yapan kızını sobaya oturttu” gibi haber başlıklarına husus olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. bu tür tutumlar, çocuklar üstünde tesiri ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır.

altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin esas görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu problemi atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. dolayısıyla altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk doktoru tarafından değerlendirilmesi ve lazım incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması lazımdır.

altını ıslatma yakınması ile doktora getirilen çocuklar daha önce bahsedilen organik etkenlerin varlığı bakımından incelenmelidir. bir başka söylemle altını ıslatma sorunun fizyolojik olup olmadığı belirlenmelidir.

bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır.

elde edilen bilgiler ve genel muayene neticelerine göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. altını ıslatan çocukların %97’sinde fiziksel bir neden yoktur. dolayısıyla detaylı bir öykü çoğu vakit fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. bu noktada altını ıslatan çocukta “küçük mesane” veya uykudan uyanamama problemi mu olduğunun aydınlatılması mühimdir.

tedavi yaklaşımı

altını ıslatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlıysa ilk olarak bu tür problemler çözülmelidir.

fizyolojik altını ıslatma problemi olan çocukların tedavisinde ise şu ilkelere uyulmalıdır:

gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmelidir.

tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalıdır.

çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üzerine almasına yardım edilmelidir.

yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı ve kafein içeren içecekler mutlaka verilmemelidir.

yatağa girmeden tuvalete gidilmelidir.

gece kuru kalması için bez bağlanmamalıdır. bu tür yöntemler temizlik için yararlı olmakla birlikte çocukların gece kalkma motivasyonlarını negatif etkilemektedir.

sabah temizliğine çocuğun katılımı temin edilmelidir.

çocukların benlik saygıları desteklenmelidir.

ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalıdır.

çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üstüne işlenmelidir.

çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

tedavi yöntemleri

altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması tavsiye edilmektedir. bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin veya ailesinin gece uyanmasına dönük yazılımlar gelmektedir.

önce çocukların kendiliğinden uyanması denenir, bu olası olmuyo rsa ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan yazılım uygulanır. daha önce başarı gösteren olduğu gösterilmiş 6 günlük bir yazılımın detayları ise şu şekildedir.

ilk gece çocuk gece 1’e kadar her saat başı uyandırılır. çocukla konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur.

altı kuruysa övücü sözler söylenir ve “tuvalete girme gereksinimin var mı yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin” sorusu sorulur. çocuk tuvalete gitmek isterse yalnız olarak tuvalete yürümesi istenir.

eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. gece 1’de uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir.

daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. ilk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle müddet azaltılarak beşinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. son gece bundan sonra kendisinin uyanması söylenir.

bu programdan sonra altını ıslatma tekrarlarsa (3 gün üst üste altını ıslatırsa) tekrardan 6 gecelik uyandırma yazılımı tekrarlanır.

bazı çalışmalarda bu yazılım ile %92 oranında çocukların kuru kalması sağlanmış, bunların %20’sinde ise tekrardan altını ıslatma problemi tekrarlanmıştır.

alarm kullanımı ve ilaç tedavisi

daha önce anlatılan ve daha çok davranış değişikliği üstünde duran tedavilerden bir netice alınamadığında “enüretik alarm” kullanımı veya ilaç tedavisi denenmelidir. her iki tedavi yöntemi için de çocukların 8 yaşını bitirmesi beklenmelidir.

alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. son yıllarda “enüretik alarm” teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuş ve hem ufak hem de kullanımı kolay alarm cihazları üretilmiştir.

alarm tedavisine 2-3 ay devam edilmesi gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. alarm tedavisi sonunda tekrarlama riski %10 dolayındadır.

altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. bunların arasında imipramin (tofranil), oxybutynin (uropan) isimli ilaçlar ilk kullanılanlardır.

son yıllarda vücutta sıvı tutulmasını sağlayan minirin isimli ilaç da tedavide kullanılmaya başlanmıştır. ilaç tedavisi ile %10-60 arasında iyileşme sağlanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra %90’a varan miktarda tekrar riski bulunmaktadır.

bu nedenle son yıllarda alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılması tavsiye edilmektedir.

altını ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir problem olması yanısıra ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. ilk olarak altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk doktorları tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi lazımdır.

son yıllardaki araştırmalar altını ıslatma tedavisinde en etkili yöntemin yalnız olarak veya bir ilaçla birlikte alarm kullanımı olduğunu göstermektedir.