MENİSKOPATİLER
DR.LÜTFİYE AYTÜRE
Diz Ekleminin Yapısı
Diz alt ekstremitedebir ara eklemdir
Eklem kartlajıve sinoviyalkavitenedeniyle vücudumuzun en büyük eklemidir
Temel fonksiyonu vücut ağırlığının taşınması, ayakta durma ve yürümenin sağlanmasıdır
Eklem yüzeyinin şekline göre menteşe tipi diartrodialeklemdir
Patellofemoraleklem ve tibiofemoraleklem olarak iki fonksiyonel eklemden oluşmuştur
Fonksiyonel olarak iki kısımdan oluşmasına rağmen tek sinoviyalboşluk vardır
Dizin stabilitesikemik yapısından çok kapsül, bağlar ve kaslarla sağlanır
Yağ ve kas tabakaları ile korunmadığından yaralanma riski yüksektir
Anatomi
Diz eklemini oluşturan kemik yapılar şunlardır:
Femurdistalindekonveks medialve lateralkondiller
Tibiaproksimalindehafif konkav medialve lateralkondiller
Patellanınkonkav yüzü
Patellavücudun en büyük sesamoidkemiğidir
Trianguleryapıdadır
Kuadrisepskasının tendonuarasında bulunur
SİAS ve patellanınortasından geçen çizgi birleştirilince oluşan çizgi düz bir hat değildir
Aralarında oluşan 4-10 derecelik açıya Q açısı (tibiofemoralaçı) denir
15 dereceye kadar normal kabul edilir
Eklem kapsülü
Femurdistalucu ve tibiaproksimalucuna tutunan ve önde patellayıkuşatan fibrözyapıdır
Arkada oblikpoplitealligaman, önde kuadrisepstendonuve infrapatellartendonile bütünleşir
Sinoviyalzar menisküslerdışında tüm intraartiküleryapıları örter
Dizin Bursaları
Ön bölümde yer alanlar:
Prepatellarbursa
İnfrapatellarbursa
Derin infrapatellarbursa
Suprapatellarbursa
Dış kısmındaki bursalar:
Gastroknemiusbursası
İnferiorbisepsfemorisbursası
Poplitealbursa
Dizin medialindekibursalar:
Gastroknemiusbursası
Anserinbursa
Medialkollarerallig. altındaki bursa
Medialtibialkondilve semimembranozustendonuarasındaki bursa
Semimembranozuskasının tendonlarıarasındaki bursa
MENİSKÜSLER
Diz ekleminde iki adet menisküsvardır
Medialmenisküsyarım ay, lateralmenisküsise daha dairesel biçimdedir
Her iki menisküsönde ve arkada incelerek sonlanır
Bunlara ön ve arka boynuz denir
Her iki menisküsön boynuzları önde transversligamanile birbirine bağlanır
Ön boynuz tibiadainterkondilertümseğin hemen önüne ve ön çapraz bağa yapışır
Arka boynuz ise daha kalın olup ınterkondilertümseğin arka kısmına ve arka çapraz bağa yapışır
İç menisküsünperiferikkısmı medialkapsüle yapışır
Dış menisküsise tibiaplatosunun 2/3 ünü örtecek şekildedir
Kısaca menisküslerön ve arka boynuzları ile tibiaya, periferikkısımları ile eklem kapsülüne tutunur
Dış menisküsiç menisküsegöre daha mobildir( kapsül bağlantısı daha gevşek)
Menisküslerinperiferalfiksasyonufleksiyondaarkaya, ekstansiyondaöne kaymalarına izin verecek şekildedir
Menisküslerin1/3 periferikparçasının vaskülerbeslenmesi vardır
2/3 fibrokartilaginözyapı avaskülerdir
Menisküslerkapsülerpleksustangelen sinirlerle innerveolur
Dizin Bağları
Lig. Popliteumobliqum
Arkuatligaman
Lig. Patella
Lig. Crusiatumanterior
Lig. Crusiatumposterior
Lig.collateralemediale
Lig. Collateralelaterale
Lig. transversum
MeniskusFonksiyonları
Devamlılık
Kayganlık
Eklem kıkırdağının beslenmesi
Eklem hareket sınırlarının limitasyonu
Şok absorbsiyonu
Yük transmisyonu
Eklem stabilitesi
Stres redüksiyonu
Menisküslergençlerde belli oranda elastikiyeti olan fibrokartilaginözyapılardır
Yaş ve dejeneratifdeğişimlerle bu özelliği azalır ve sertleşir
Meniskalyaralanmalar yaş gruplarına göre farklılık gösterir
Gençlerde sportif yaralanmalara bağlı menisküslezyonlarısıktır ve genellikle ligamentözyaralanmalarla birliktedir
Kronik instabilitesiolanlarda da menisküslezyonlarısıktır
Ağırlık taşıyan dizdeki rotasyonelyönde yüklenme ile menisküsfemoralve tibialkondilarasında sıkışır
Bu tür sıkışmalar genellikle longitudinalyırtiklarlasonuçlanır
Eğer yırtık genişse menisküsüniç kısmı yer değiştirerek dizde kilitlenmeye neden olur
Daha ileri yaşlarda ise menisküslerelastikiyetlerini kaybettikleri için yırtıklar oluşabilir
Bu tür yırtiklarhorizontalveya radialyırtık tarzındaır
Semptomlar
Gençlerde menisküslezyonlarınınanamnezioldukça tipiktir
Diz ekleminde dönme tarzında yaralanma ile şiddetli ağrı ortaya çıkar
Hasta diz üzerine ağırlık veremez
Eğer kova sapı yırtık varsa diz tam ekstansiyonagelemez
Saatler içinde diz ekleminde şişlik ortaya çıkar
Eğer çapraz bağlarda da yaralanma varsa hemartroztespit edilir
Fizik Muayene
Dizde palpasyonlaşişlik ve hassasiyet saptanır
Kronik yırtıklarda hasta eklem çizgisinde ağrı tanımlar
Zaman içinde diz ekleminde kilitlenme meydana gelebilir
Dizde kilitlenme o taraf ekstremiteyeağırlık vermeden de diz fleksiyonuile ortaya çıkabilir
Zorlu ekstansiyonağrılıdır
Tanıda testlerden yararlanılır
MenisküsTestleri
Çeşitli manevralarla yırtık menisküsüperiferdenmerkeze doğru iterek tibiave femurarsında sıkıştırarak veya yırtık menisküsünperiferinebastırarak ağrı hissi uyandıran testler tanımlanmıştır
Mcmurraytesti
McMurrayTesti
Sırtüstü yatırılan hastanın dizi iyice fleksiyonagetirilerek bir elle topuk tutlupkavranır
Bu pozisyonda iken dize İR ve ER yaptırılır
ER ile iç, İR ile dış menisküsdeğerlendirilir
Aşırı fleksiyondakidize yavaş yavaş ekstansiyonyaptırılır
Femurtam yırtık menisküsüzerine geldiğinde ağrı, kayma ve klik sesi duyulur
Tam fleksiyondaiken ağrı ve klik sesi arka boynuz yırtğını, 90 derece fleksiyondansonra ağrı+ses duyulması menisküsorta kesim lezyonunudüşündürür
Appley’inKompresyon Testleri
DistraksiyonTesti
Bu test diz ekleminde menisküsve ligamanproblemlerinin ayrımını yapmayı sağlar
Kompresyon testindeki pozisyonda ayak yokarıçekilerek içe ve dışa döndürülür
Bu test menisküsüzerindeki basıncı azaltarak kollateralligamanlarüzerinde gerginlik yaratır
Hangi tarafta ağrı olursa o taraf kollateralligamandazedelenme düşünülür
Ege Testi
Bu test 1961 yılında Rıdvan Ege tarafından tanımlanmıştır
Gülhane testi olarak da bilinir
Bu test özellikle kitle muayenelerinde(sporcular, askerler) kullanılmıştır
Ayakta duran kişi bacaklarını 40-50 cm açar ve ayaklarını iç rotasyona getirir
Bu pozisyonda çömelir ve dizini ekstansiyonagetirerek ayağa kalkar
Dizin lateralindeve arkasında ağrı, takılma olması dış menisküslezyonunugösterir
İç menisküsdeğerlendirilirken ayak dışa rotasyonda çömeltilir ve dizi ekstansiyonagetirerek ayağa kalkması istenir
Diz posteromedialindeağrı takılma hissi ve ses duyulması iç menisküslezyonunudüşündürür
BouncheHomeTesti
Bu test menisküsyırtığı olan diz ekleminde serbest parça veya intraartikülereklem şişliğine sekondergelişen diz ekstansiyoneksikliğini değerlendirmek için yapılır
Hasta masada sırtüstü yatarken hastanın tpuğukavranır ve diz fleksiyonagetirilir
Hastanın dizi pasif olarak uzatılır
Dizde yatamamen ekstansiyonolur veya keskin bir uçla yuvadan çıkar(bounchehome)
Eğer daha fazla ekstansiyonadirenç gösterecek şekilde diz kısa düşerse menisküsyırtığı veya diz ekleminde blokaj yapan diğer nedenler(sıvı vb.) vardır ve bounchehomehareketi olmaz
MeniskalRadialYırtık
Menisküssebestkenarına dik oryantasyonluvertikalyırtık vardır
Dejeneratifveya akut olabilir
Lateralmenisküsarka boynuzu radialyırtıklarına ACL yırtıkları eşlik eder
Ön ve arka boynuzu tuttuğunda menisküstebozulma eşlik eder ve menisküsgövdesinin subluksasyonunayol açar
En sık lateralmenisküsgövdesi ve ön boynuzu bileşkesinde ve medialmenisküsarka boynuzunun meniskotibialtutunum yerinde oluşur
Çoğunlukla lateralmenisküstesinsice gelişir
Rotasyonelhareketlerin sonucu olarak yürüme ve koşma sırasında menisküsteön ve arka boynuzlar arasındaki manivela hareketiyle gelişir
Ani travma ile akut oluşabilir
Deplasefleepkomponetiolabilir
Klinik
Tek bir travmatikolay sonucu ağrı veya sinsi başlangıçlı ağrı
Eklem hattında hassasiyet
Çekilme hissi
Klik
Deplasefragman varsa kilitllenme
Spazm gelişirse yalancı kilitlenme görülür
Tedavi debridmandır
MR Bulguları
Kısa TE sekanslarda menisküsserbest kenarında farklı miktarda periferaluzanım gösteren artmış sinyal intensitesi
Koronalkesitlerde sıklıkla serbest kenarda küntleşmegörülür
Sıklıkla bir veya iki sagittalkesitte diffüzartmış sinyal intensitesiolarak görülür, kesit planıyla yırtık oryantasyonunabağlı olarak komşu kesitlerde normal veya normale yakın menisküsvardır
OblikMenisküsYırtığı
Longitudinal(menisküsuzun aksı) ve radial(uzun aksa dik) komponemtleriolan oblikoryantasyonlumenisküsyırtığı
En sık menisküsyırtığı tipi
Menisküsfleepyırtığı olarak da isimlendirilir
En siıkarka boynuzu etkiler
Menisküseani darbe ile burkulma komponentiile birlikte akut olarak oluşur
Menisküsboyunca kronik gerilme kuvvetlerinin sonucu olarak sinsice gelişebilir
MR Bulguları
Kısa TE sekanslarda sagittalve koronalkesitlerde çoğunlukla inferioryüzeyden uzanan oblikoryantasyonluartmış sinyal intensitesi
Deplaseflepolgularında koronerligamanveya meniskal-femoralyapışma yeri ile oluşturulan resesteazalmış sinyal intensiteliyapı(sekestrefragman)
Klinik
Erişkinler
Tek travma sonrası ağrı veya sinsi başlangıçlı ağrı
Eklem hattında hassasiyet
Çekilme hissi
Klik
Deplasefragman varsa kilitlenme
Spazm gelişirse yalancı kilitlenme görülür
Tedavi debridman/parsiyelmeniskektomi
Kova Sapı MenisküsYırtığı
Menisküsvertikallongitudinalyırtığının iç fragmanında yer değiştirme
Medialmenisküstedaha sıktır
Tipik akut meniskalyırtık
Görüntüleme Bulguları
Yer değiştiren menisküsfragmanı kovanın sapına, menisküsündiğer kısmı da kovanın kendisine benzer
Yer değiştiren fragman diz çentiğine kadar kısmen veya tamamen çekilebilir
Yer değiştiren fragman her iki uçtan menisküsetutunabilir veya bir uçta serbest olabilir
MR Bulguları
Koronalve sagittalkesitlerde menisküsteküntleşme, kalan menisküstenormale göre küçülme
Çift PCL bulgusu, diz çentiğinde PCL altına yer değiştiren fragman ile birlikte iki PCL ligamanıgörüntüsü yaratmasıdır
Çift delta bulgusu donormenisküsanteriorhornunakomşu ters dönmüş iç meniskalfragmanın birbirine komşu iki üçgen şekilli yapı oluşturarak yarattığı görünümdür
Klinik
Çoğunlukla genç hastalar
Eklem hattında hassasiyet
Çekilme hissi
Klik sesi
Tipik olarak tam ekstansiyonuengelleyen kilitlenme
Tedavi ve Prognoz
Yer değiştirmemişse ve periferalvaskülerzonuetkiliyorsa onarılması
Eğer yırtık vaskülarizeolmayan serbest köşeye uzanıyorsa veya fragman ana menisküstenayrı ise fragmanın eksizyonu
DiskoidMenisküs
Normal semilunarşeklini kaybetmiş geniş konjenitaldisplastikmenisküs
Lateraldiskoidmenisküsmedialdiskoidmenisküstendaha sıktır
Bazen bilateral
MR Bulguları
Kesitsel görüntüde meniskalboyutun 13 mm den büyük olması diskoidmenisküsile uyumludur
Menisküs4-5 mm kalınlığındaki 3 ardışık sagittalgörüntüde devamlılık gösterir
Kompletdiskoidmenisküsteinterkondilerçentikten perifereuzanan pankekgörünümü vardır
Sıklıkla kısa TE görüntülerde menisküsiçerisinde veya artiküleryüzeye uzanan sinyal artışı olarak görülen meniskalyırtık veya intrameniskalyırtık vardır
Direk GrafiBulguları
Lateraldisloidmenisküsolgularında eklem aralığında genişleme, hipoplastikfemoralkondilve yüksek fibulabaşı vardır
Lateraltibialplatoda çanaklaşma tanımlanmıştır
GrossPatolojik ve Cerrahi Bulgular
Medialve lateralkompartmandapankekveya geniş, bunun dışında normal görününmlümenisküs
Wrisbergligamantipi diskoidmenisküsteposteriorkapsülertutunum yoktur
Evrelemeve GradelemeKriterleri
Watanabeklasifikasyonu
Koranalkesitlerde interkondilerçentiğe uzanan kompletdiskoidmenisküs
İnkomplet:Koronalkesitlerde interkondilerçentiğe parsiyeluzanım
Wrisbergligamantipi:Posterolateralmeniskaltibialtutunma yoktur
Klinik
Konjenital
Hastalar sıklıkla ağrı, klik ve kilitlenme ile prezenteolur
Kilitlenme çoçuklardasık bulgudur
Adolesanve genç erişkin döneme kadar semptomlar gelişmeyebilir
Sıklıkla asemptomatiktir
Tedavi ve Prognoz
Parsiyelmeniskektomi, daha normal şekilli menisküsiçin diskoidkısmın parsiyelrezeksiyonu
MeniskalKist
Tipik olrakhorizontalyırtıkta, meniskalyırtık içerisinde ve boyunca eklem sıvısının zorlamasıyla gelişen kist
Lateralmenisküsön boynuzunu medialmaenisküsarka boynuzundan daha sık tutar(en sık iki lokalizasyon)
Görüntüleme Bulguları
Menisküsiçindeki veya komşuluğundaki kistler tipik olarak meniskalyırtıkla devamlılık halindedir
Meniskalyırtık en sık medialmenisküsarka boynuzunda ve lateralmenisküsön boynuzundaki horizontalyırtık, veya lateralmenisküsgövde ve arka boynuzu bileşkesinde oblikyırtık şeklindedir
MR Bulguları
T2AG deyuvarlak, homojen artmış sinyal intensitesindekitle, T1AG de düşük-intermediatesinyal intensitesindedir
Kitle özellikle eğer parameniskalise bazen lobuleve septasyonluolabilir
Kistikkitle diz çevresinde paratiküleryumuşak dokuya disekeolur
Klinik
Erişkin hastalar
Büyük kisti olan hastalar eklem hattında ağrı ve palpablkitle ile gelebilir
Kistler lateraldegevşek yumuşak doku ile sınırlandırıldıklarından medialtarafa kıyasla daha büyük olma eğilimindedir
Tedavi ve Prognoz
Kist rezeksiyonuve yırtık onarımı
TEŞEKKÜRLER
