ANAFLAKSİ VE TEDAVİSİ

“Anaflaksi”, mast hücreleri ve bazofillerden IgE aracılıklı mediatör salınımını izleyerek ortaya çıkan, ciddi ve yaşamı tehdit edici sonuçları olan sistemik bir erken tip hipersensitivite reaksiyonudur. “Anaflaktoid reaksiyon” terimi ise klinik olarak anaflaksiye benzemekle birlikte IgE aracılıklı olmayan reaksiyonları tanımlamak için kullanılır.

Anaflaksi tablosu tanınması milattan öncesine kadar dayanmakla birlikte isimlendirilmesi oldukça yakındır. İlk kez Portier ve Richet bu klinik tabloya “korumaya karşı veya korumasız” anlamına gelen ve “proflaksi”nin zıt anlamını taşıyan “anaflaksi” adını vermişlerdir.

İNSİDANS

İnsidansına bakıldığında, etkene göre farklı oranlar bildirilmekle birlikte, genel olarak tüm populasyonda anaflaksi insidansının %1-2 oranında olduğu belirtilmiştir. Çocukluk çağında ise; okul öncesi ve okul dönemindeki çocukların % 0.6 sının en az bir anaflaktik reaksiyon geçirdiği kabul edilmektedir. Ancak ölümle sonuçlanabilen bir reaksiyon olduğundan gerçek insidansı belirlemek oldukça zordur.

Çocukluk çağında geniş olgu serilerinin değerlendirmesine dayalı çalışmalar incelendiğinde anaflaksi tablosunun büyük oranda (%57-58) hastane dışında ve genelde çocukların evlerinde geliştiği gösterilmiştir. Kalan olguların restoran, doktor ofisleri, hastane (yoğun bakım, ameliyathane, poliklinik, servis), okul gibi ortamlarda veya egzersiz anında ortaya çıktığı saptanmıştır. Tablo nonfatal sonuçlansa bile %13-30 gibi değişen oranlarda tekrarlayabilmektedir. İnsidans üzerine etkili olduğu öne sürülen başlıca risk faktörleri yaş, cins, giriş yolu, uygulamanın sürekliliği, son karşılaşmanın üzerinden geçen süre ve atopidir.

ETYOLOJİ:

Etyolojiye bakıldığında en sık etkenlerin besin, venom, ilaç, lateks, egzersiz, immunoterapi, intravenöz immunglobulin, radyokontrast maddeler olduğu görülmektedir. Hastane dışı anaflaksilerde en sık besin, venom ve oral kullanılan ilaçlar etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastane ortamında meydana gelen anaflaksilerde ise lateks, intravenöz ilaçlar, radyokontrast maddeler ve intravenöz immunoglobulinler daha sık etken olmaktadırlar. Ancak organizmaya yabancı birçok madde anaflaksi oluşturmaktadır.

Besinler içinde en sık etken olanlar ise yer fıstığı, kabuklu kuruyemişler, deniz ürünleri, süt. Besinlerin anaflaksi oluşturma potansiyeli, ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Kişi başı fıstık tüketimi yılda 3.5 kg olan Amerika Birleşik Devletlerinde ve İngiltere’de fıstık en sık sorumlu besin olarak görülürken, kişi başı yıllık fıstık tüketimi yalnızca 0.68 kg olan İtalya’da ise balık ve süt gibi besinler sıralamada daha önlerde yer almaktadır. Genel populasyonda besin anaflaksisi görülen olguların çoğunluğu 18 yaş altındadır ve erkek olgulara daha sık rastlanmaktadır. Bu olgular besin allerjisi açısından pozitif öykü verebilmektedirler. Besine bağlı anaflaksi olguları küçük yaşta ve daha önce ekzeması olan olgularda daha sık gözlenmektedir.

Venom tarafından indüklenen anaflaksilerde yaban arısı veya bal arısı gibi arı türlerinin zehirleri en sık rastlanılan etkenleri oluşturmaktadır. Erkeklerde daha sık gözlenmekte ve genelde bu olguların epidermal deri testleri diğer allerjenler açısından negatif bulunmaktadır.

İlaçlar içinde en sık rastlanan etkenler hastane dışı olgularda antibiotikler (penisilin, sefalosporinler,..), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve kas gevşeticilerdir. Hastane dışı olgularda oral antibiotikler sorumlu tutulurken hastane içinde karşılaşılan olgularda intravenöz antibiotikler, immunoglobulin ve immunoterapi solüsyonları sorumlu tutulmaktadır. Aşılara bağlı olarak hastane veya doktor ofisleri içinde meydana gelen anaflaksi tabloları da bildirilmektedir. Çocukluk yaş grubundaki olgularda ilaç allerjilerinde genelde cinsiyet ayrımı belirgin değildir.

Egzersiz anaflaksisi genelde besin alımı ile ilişkilidir. Erkek cinste ve büyük yaştaki çocuklarda sıklığı daha fazla bulunmuştur. Daha önce geçirilmiş ürtiker anjioödem atağı olan olgularda egzersize bağlı anaflaksinin daha sık gözlendiği rapor edilmiştir.

Lateks nedenli anaflaksi olguları daha çok özel risk gruplarında görülmektedir. Genel populasyonda sağlık personeli ve işyerlerinde bu maddeye sık maruz kalanlar lateks duyarlılığının en sık görüldüğü grubu oluşturmaktadır. Bunun dışında sık opere olan, kateter kullanan hastalar ve AIDS li olgular risk grubuna dahil olmaktadırlar.

İdiopatik anaflaksi ise anaflaksiye yol açabilecek bilinen herhangi bir madde ile karşılaşmamış olgularda görülen tablodur. Yaş arttıkça insidansı daha da artmakta ve erkek cinste daha fazla gözlenmektedir.

PATOLOJİ

Anaflaksi tetikleyici faktörle karşılaşmadan sonraki birkaç dakika nadiren de saatler içinde olur. Ölüm ise genelde reaksiyon başladıktan sonraki birkaç dakika içinde olur. Yapılan postmortem çalışmalarda saptanan değişken bulgulardan başlıcaları:

1. larinks ödemi gibi üst solunum yollarında noninflamatuar ödem;

2. alt solunum yollarında bronkokonstrüksiyon ile birlikte artmış mukozal sekresyon, submukozal ödem, vasküler konjesyon ve eosinofilik infiltrasyon

3. pulmoner ödem, pulmoner hemoraji ve atelektazi

4. intravasküler volüm deplesyonu, artmış vasküler permeabiliteye eşlik eden plazma kaybı, periferal vazodilüsyon ve miyokardial pallor

5. karaciğer, dalak ve barsak duvarında konjesyon

6. dermal şişlik ve vazodilatasyon,

7. ölümün geciktiği olgularda kalp, barsak ve böbrek gibi hedef organlarda iskemik değişiklikler

Geç ölümlerin akut dönemdeki vital organ perfüzyon bozukluğuna bağlı olduğu ve genelde bifazik reaksiyonlar sonrası geliştiği kabul edilmektedir. Genel olarak patolojik değişikliklerin en fazla solunum yollarında daha sonra kardiovasküler sistemde olduğu söylenebilir.

PATOGENEZ

Sistemik anaflaksinin patofizyolojik bulguları mast hücreleri ve dolaşan bazofillerden salınan daha önce oluşturulmuş ve yeni sentezlenmiş mediatörlerin ani ve bol miktarlarda salınmasına bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik ve farmakolojik etkilere bağlı olduğu söylenebilir. Ancak bu tablo üzerinde daha zayıf etki gösteren farklı başka mekanizmalar da bulunabilir. Mast hücre degranülasyonu başlıca iki ana mekanizmayla ortaya çıkabilir: IgE bağımlı ve non-IgE bağımlı. IgE bağımlı degranülasyon mast hücre yüzeyinde e RI reseptörüne bağlı iki spesifik ve komşu IgE molekülünün allerjen tarafından çapraz bağlantısı sonucu başlatılır. Bu bağlanma mast hücre aktivasyonu ve degranülasyonuna yol açar. Sinyal iletimi membran fosfolipazlarının inositol trifosfat ve diaçilgliserol üretimi ile aktive olması, fosfokinaz C nin aktivasyonu ve bunu takiben birçok sitoplazmik proteinin fosforilasyonu, cAMP/cGMP oranında değişmeler ve sitozolik Ca+2 akışının artması gibi bir seri kompleks biyokimyasal basamakların gerçekleşmesine neden olur. Son aşamada nukleer transkripsiyonun oluşumu ile birlikte sitokin sentezi gerçekleşir. Tüm bu basamakların sonucunda mast hücre granülleri yüzey membranına doğru yer değiştirmeye başlar. Granül membranı yüzey membranı ile birleşerek granül içeriği ekstraselüler mikroçevreye salınır. Granüller birçok önemli aktif madde içerir. Bunlardan en önemlisi biyojenik amin olan ve vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite ile birlikte plazma kaybı, ödem, bronkokonstrüksiyon, mukozal hipersekresyon, gastrik hipersekresyon, artmış barsak motilitesi ve artmış parasempatik refleks aktivite gibi etkilere neden olan histamindir. Ayrıca endotelyal P selektinin potent bir indükleyicisidir. Granül içeriğinde bulunan diğer maddeler ise triptaz, kimaz, karboksipeptidaz A, heparin-proteoglikan ve kemotaktik faktörlerdir.

KLİNİK

Klinik tablo genel olarak latent uyaranla karşılaşmadan sonraki dakikalar nadiren de saatler içinde ortaya çıkar. Bu sürenin çocuklarda ortalama 15 dakika olduğu gösterilmiştir. Ancak yaş ilerledikçe bu latent periyod kısalmaktadır. Bazı olgularda ( %5-20) başlangıç semptomlarını takiben semptomsuz bir dönem ( 1-8 saat) ve ardından semptomların tekrarlaması ve genelde çok daha şiddetli ve ciddi seyretmesi ile karekterize bifazik reaksiyonlar gözlenir. Bazı bireylerde günler veya haftalar süren vazopressörleri ve ventilatör desteğini gerektiten uzamış anaflaksi tabloları gözlenir. Bifazik ve uzamış reaksiyonların daha çok besin alımlarından sonra olduğu gözlenmiştir. Allerjen veya diğer uyaranlarla karşılaşma şeklinin en sık parenteral (%38), daha sonra oral (%27), dermal (%20) ve diğer şekillerde olduğu gösterilmiştir. Antijen parenteral yolla alındığında reaksiyon çok daha hızlı ve ciddi olmaktadır.

Başlangıç Semptomları

Dermatolojik:

Başlangıçta en sık gözlenen semptomlar dermatolojik semptomlardır (%60). Bunlar; yüz ve dudakta ödem, ürtiker, eritem, kaşıntı, ekstremite ödemi ve döküntülerdir.

Solunum:

İkinci sıklıkta görülür. Oral mukoza ve dilde şişlik, wheezing, boğazda şişlik, stridor ve ses kısıklığı başlıca semptomları oluşturur.

Diğer bulgular:

Gastrointestinal:

Bulantı, kusma, karın ağrısı

Nörolojik:

Aura, irritabilite, letarji, dizoryentasyon, tremor, baş dönmesi, senkop, nöbet.

Kardiovasküler:

Hipotansiyon, hipoperfüzyon, taşikardi, bradikardi, asistol, şok.

Devam Eden Semptomlar:

Yine en sık solunumsal (%93) ve dermatolojik (%93) bulgular başta gelmektedir. Sıklık sırasına göre daha sonra kardiovasküler semptomlar (%26), nörolojik ve gastrointestinal semptomlar (en az) gelmektedir.

AYIRICI TANI:

Başlıcaları; anaflaktoid reaksiyonlar, vazodepresör reaksiyonlar, Flush Sendromları, Restoran Sendromları, diğer şoklar, Histamin Sendromları, nonorganik hastalıklar, diğer bazı durumlardır.

TANI:

Anaflaksinin tanı ve ayırıcı tanısı öncelikle klinik olarak konulur. Ancak ayırıcı tanısı açısında kan triptaz ve histamin düzeylerinin saptanması ve diğer hastalıklara yönelik laboratuar testleri yardımcı olabilir. Karsinoid sendrom veya feokromositoma düşünülüyorsa kan serotonin düzeyleri ve idrar 5-HIAA, katekolaminler ve vanilmandelinik asit düzeylerinin saptanması yardımcı olabilir. Hasta anaflaksi oluşumundan hemen sonra görüldüyse plazma ve idrar histamin veya histamin metabolitleri düzeyleri, serum triptaz tetkikleri yardımcı olabilir. Plazma histamin düzeyleri ilk 5-10 dakika içinde yükselmeye başlar ve 30-60 dakika kadar yüksek kalır. Bu nedenle eğer hasta bir saat sonra görüldüyse faydası yoktur. Ancak idrar histamin ve metabolitlerinin düzeyi bu sürede sonra da yüksek kalabilmektedir. Serum triptaz düzeyleri başlangıçtan itibaren 1- 1.5 saat içinde pik değerine ulaşıp 5 saat kadar yüksek kalabilir. Ancak 6 saat den sonra bakmanın anlamı yoktur. Anaflaksi tablosu sırasında serum ayırarak spesifik IgE düzeylerine de bakmak faydalıdır. Özellikle eğer kusma meydana geldiyse sindirilmemiş besine yönelik spesifik allerjen tayinleri faydalı olabilir. Bilindiği gibi birçok olguda etyoloji ortaya çıkarılamamaktadır. Bu nedenle ayrıntılı olarak alınmış bir öykü en iyi testtir.

KORUNMA VE TEDAVİ:

Anaflaktik reaksiyonlar genel olarak kaçınılmaz reaksiyonlar olarak bilinmelerine rağmen proflaktik önlemlerin alınması insidans ve şiddetinin azalmasına büyük katkıda bulunmaktadır. Aslında korunma önlemleri anaflaksinin tipine göre de farklılıklar göstermektedir.

Her hastaya mutlak olarak ilaç allerjisi öyküsü sorulmalı, allerjisi olduğu bilinen ajan ve çapraz reaksiyon verdiği ajan kullanılmamalı, mümkün olduğunca oral ilaçlar verilmeli, parenteral uygulama zorunlu ise uygulamayı takiben 20-30 dakika gözlem yapılmalıdır. Besinlerin içerikleri paketlerinin üzerine anlaşılabilr şekilde yazılmalıdır. Fiziksel olarak tetiklenen olgularda bu koşulların olabileceği durumlarda yalnız başlarına kalmamaları ve egzersiz öncesi ortalama 4 saat kadar öncesine kadar bir şey yememeleri önerilmelidir. Venom duyarlılığı olanlarda immunoterapi uygulanabilir.

Daha önce anaflaksi geçirmiş olgular durumlarını açıkça belirten bir bilezik, kolye veya kart ve adrenalin self enjeksiyon kalemleri taşımaları gereklidir. b bloker, ACE inhibitörleri, MAO inhibitörleri ve trisiklik antidepresan gibi ilaçları almaktan kaçınmaları gereklidir. Bu ilaçlar anaflaksi tedavisinde kullanılan tedavilerin etkinliğini düşürmektedir. Anaflaksi riski taşıyan durumla karşı karşıya kalma durumları varsa ön tedavi, provakasyon, desensitizasyon gibi işlemlere başvurmak gereklidir. yumurta proteini içeren aşıların uygulanması öncesi yumurta allerjisi öyküsü olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. Sağlık kuruluşlarında anaflaksi ile ilgili tüm ekipmanların bulunmasına dikkat edilmelidir.

Anaflaksi tablosu ile başvuran hastada acil tanı ve yaklaşım zorunlu ve hayat kurtarıcıdır.

*** TEDAVİNİN HIZININ ANAFLAKSİNİN SONUÇLARINI BÜYÜK ORANDA ETKİLEDİĞİ UNUTULMAMALIDIR !

Anaflaksi ile başvuran hasta öncelikle vital bulgular, hava yolunun devamı ve bilinç durumu açısından değerlendirilmelidir. Boyun ekstansiyona getirilmeli, hasta supin pozisyonda ve ayakları yukarıya kaldırılmalıdır. Ancak hastanın durumuna göre trendelenburg pozisyonu modifiye edilebilir (ör:wheezing). İnfüzyon varsa durdurulmalı, nasal oksijen desteği ve enjeksiyon yerinin proksimaline tuırnike uygulanmalıdır. Bu turnike 3-5 dakikalık aralarla gevşetilmeli, 30 dakikadan fazla tutulmamalıdır.

İlk uygulanacak olan ilaç adrenalindir. Adrenalinin anaflaksi tedavisinde beklenen en önemli iki etkisi mediatör salınımını inhibe etmesi ve end organ etkilerini önlemesidir. Adrenalin çocuklara 0,01 mg/kg dozunda maksimum 0,3 mg) intramuskuler veya subkutan uygulanmalıdır. Cevaba göre bu doz 10-15 dakikalık aralarla 2-3 kez daha tekrarlanabilir. Ciddi hipotansiyon varsa adrenalin IV infüzyon şeklinde verilebilir. Ancak bu uygulamanın ciddi aritmi riski olduğundan hasta monitorize edilmelidir. Ayrıca böye bir uygulama zorunluluğu var ve damar yolu bulunamıyorsa sublingual enjeksiyon önerilmektedir (sublingual bölgenin posterior 1/3 kısmına ve aynı dozlarda). Eğer hastaya daha önce endotrakeal tüp takılmışsa bir kateter yardımıyla aynı doz karina bölgesine bırakılabilir. 5-10 soluma sonrası ilaç dağılır. Eğer antijen enjeksiyon yoluyla vücuda girmişse çocuklarda 0.1-0.3 ml ( 1:1000 ) adrenalin enjeksiyon bölgesine uygulanarak ilacın emiliminin yavaşlaması sağlanmalıdır. Anaflaksi riski olan çocukların ailelerine ve öğretmenlerine adrenalin kalemlerinin uygulanması öğretilmelidir.

Bilindiği gibi anaflaksili hastada intravasküler sıvının ekstravasküler alana geçişi hipotansiyon oluşturmaktadır. Bu nedenle periferik IV sıvı infüzyonuna başlanmalıdır. Bol miktarda IV sıvı süratle verilmelidir. Çocuklar ilk bir saat içinde 30 ml/kg kristaloid sıvı almalıdırlar. Genel olarak kristaloidler kolloidlere tercih edilmektedir. Bu arada yoğun bakıma ulaştırılan hastanın daha sonraki sıvı tedavisi CVP ölçümü, idrar çıkımı ve kardiovasküler monitorizasyona göre uygulanmalıdır.

Sıvı ve adrenalin tedavisine rağmen hipotansiyonun devam ettiği olgularda vazopressör tedavi uygulanabilir. Bu amaçla yoğun bakım ortamında 2-20 m g/kg/dk dopamin infüzyonu uygulanabilir.

Antihistaminikler adrenalin ile eş zamanlı olarak uygulanabilir. Hayat kurtarıcı bir tedavi olmamakla birlikte semptomlarda belirgin bir düzelme sağlamaktadır. H1-H2 antagonistlerin birlikte verilmesi tek başına H1 uygulamasından daha faydalı olmaktadır. H1 antagonistler IV veya IM yolla, H2 antagonistler ise IV yolla uygulanmalıdır.

Kortikosteroidlerin anaflaksi tedavisindeki rolleri tartışmalı olmakla birlikte diğer allerjik hastalıkların tedavisindeki önemi bilindiğinden kullanımları gereklidir. Bu ilaçların muhtemelen geç faz veya bifazik reaksiyonları önlediği düşünülmektedir. Bu amaçla 30-60 mg prednizolon verilebilir.

Eğer hastanın adrenalin tedavisine rağmen bronkospazm bulguları devam ediyorsa nebulize b adrenerjik ilaçlar kullanılabilir. Tedavi prensipleri astım atağı tedavisindekiyle aynıdır. Özellikle b bloker kullanmış hastalarda görülen bradikardilerde pozitif inotropik ve kronotropik etkileri nedeniyle atropin ve glukagon verilmelidir.

Hasta bifazik reaksiyonlar açısından en az 24 saat hastanede ve özelliklede yoğun bakımda yatırılarak gözlenmelidir.

HEPİNİZE SAĞLIKLI YAŞAM DİLERİZ.

KAYNAK:pedi.iletmax.com