YAPISI
Mukoza ve deri aynı histolojik yapıyı gösterirler. Mukozanın oral epiteli ve bunun derideki karşılığı epidermis tabakası, basal membran aracılığı ile altındaki bağ dokusuna bağlıdır.
Ağız boşluğu tamamıyla mukoza ile kaplı olup epitelin kaynağı, dilde endoderm, dudak, yanak, gingiva, vestibulum oris, damak, ağız tabanında ise ektodermdir. Oral mukoza genelde çok katlı yassı epitel ve bağ dokusundan oluşan lamina propria olarak iki tabakadan oluşur. Lamina proprianın altında damarlar, yağ dokusu, tükrük bezleri bulunur ve submukoza olarak isimlendirilir.
Oral mukoza aslında salgılama yapmak üzere özelleşmiş GİS veya respiratuar sistem mukozası gibi değildir. Buna karşılık salgı yapan bezleri içeren yassı epitelden oluşan bir yarı mukoza görünümündedir.
Oral mukoza çiğneme fonksiyonu ve mekanik olarak etkilenmesine uyumlu olarak hem epitel, hemde bağdokusunda çeşitli bölgelerde değişiklik gösterir.
Mukoza sert damak ve gingivada sert, stratum papillarisi oldukça yoğun, periosta direk olarak yapışmış ve hareketlilik göstermeyen Lamina propriası 4 katlı orto ve parakeratinize epitel ile kaplıdır.
Özelleşmiş dil sırtı mukozasının Lamina propriası kas liflerine ve plastik liflere bağlı olup St. papillarisi gevşektir.
20. haftadan itibaren fetusta postnatal durumuna uygun, bulunduğu bölgeye göre 3 veya 4 katlı epitel ve muko-gingival sınır ve karakteristik St. papillarisi bulunan mukoza oluşmaktadır.
Oral mukoza tabakasının her yerinde melanositler görülebilir. Bazı bireylerde radyasyon ve termal yanıklar iyileşirken pigmentasyonda artış olabilir. Yine ağır metal zehirlenmelerinde gingival pigmentasyon olur.
Dil ve sert damak da dahil olmak üzere oral kavite submukozasının heryerinde, yaygın, basit seröz ve müköz tükrük bezleri mevcuttur.
GÖREVLERİ
Mukoza sadece konuşma, yutkunma, çiğneme gibi motorik fonksiyonlarda pasif olarak rol almaz; aynı zamanda salgılama, duyu algılaması, rezorbsiyon gibi görevleride vardır.
Oral mukoza salgılama görevini büyük ve küçük tükrük bezleri aracılığıyla yaparak musin, amilaz gibi sindirimde yardımcı maddelerin yanında glukoz ve bazı maddeleride salgılar. Ayrıca tükrük içinde bulunan immünglobulinler, lokal immunitenin temel yapıları olarak, mukozanın hücresel elementleri ile birlikte önemli bir görevi üstlenirler.
Mukoza, sinir uçları aracılığıyla termo-mekano-reseptör olarak ve dil mukozasındaki tad alma cisimcikleri aracılığıyla önemli bir duyu organı olarak da ortaya çıkmaktadır.
Ayrıca oral mukozanın rezorbe edebilme gibi önemli bir işlevide vardır. Bu özelliğinden çabuk etki yapması istenen ilaç kullanımında faydalanılır.
ORAL MİKROFLORA
Oral kavitenin normal mikrobiyal florası çeşitlidir. Konak ve flora arasında bir denge vardır ve bu denge nadiren bozulur. Oral bakteriel enfeksiyonlar daha çok dişlerin cansız kısımlarındaki kanallar yolu ile olur. Buralar immün sistemden etkilenmezler ve mikrobiyal büyüme ve yayılma için bir odak oluştururlar. İnfeksiyon daha çok alveoler kemiği tutar ve oral mukozayı nadiren etkiler. Fungal ve viral enfeksiyonlara daha sık rastlanır.
Oral mikropların kontrolünde ve hastalık oluşumunda konak faktörleri önemlidir. Oral mukozanın kendisi ve tükrük salgısı dinamik bir bariyer oluşturur. Bu durumu bozan olaylarda normal flora patolojik hale dönüşür. İmmün yetmezliklerde ve immün sistemin genetik bozukluklarında olabilir. Yine oral mukozanın bariyeri cerrahi sırasında veya travmayla zedelenebilir. Bu gibi durumlarda exojen veya endojen organizmalar inoküle olarak lokal enfeksiyona yol açabilir. Yine baş bölgesine uygulanan KT ve RT salivar glandlarda atrofi ve oral mukozada değişikliğe ve dirençsizliğe yol açarlar. Sistemik olarak kullanılan antibotiklerde oral florayı etkileyerek değişikliğe yol açarlar.
ORAL MUKOZA HASTALIKLARINDA TANISAL YAKLAŞIM
Bundan sonra yapılacak dikkatli bir muayenede lezyonun cinsi, rengi, şekli ve büyüklüğü, yoğunluğu, ısısı, çevre dokulara göre yükseklik farkı, sayısı, dağılış şekli ve lokalizasyonu tanıya varmada önemli kriterlerdir.
Ayrıca lezyonun ülsere olup olmadığı, eğer öyle ise tabanın yoğunluğu, alt dokulara infiltrasyonu, kenar sınırının belirginliği, sertliği, hacim artışı gösterip göstermediği önemlidir.
Tüm bu kriterlere göre sistematik bir biçimde hastadan alınacak bilgi ve gözlenen belirtilerin sentezi yapılarak tanıya varılabilir.
Tanıya varmada anamnez ve muayeneye destek olacak özel testlerde kullanılmalıdır.
Bunlar;
1)Hava kabarcığı deneyi:Bül, vesikül gibi kabarcık oluşturan hastalıkların ön tanısı için kullanılabilecek bir yöntemdir. Mukoza pamuk ile kuvvetlice bastırılıp birkaç kez ovulup zedelendikten sonra hafifçe çizilir. Enjektör ile kuvvetli olarak hava üflendiğinde kabarcık oluşması (+) olarak değerlendirilir.
2)Nikolsky testi (Fenomeni):Deri veya mukozaya kuvvetlice bastırıldıktan birkaç dakika sonra o alanda hemorajik sıvı birikimi, bazen epitel veya epidermis tabakasının ayrılması (+) olarak değerlendirilir.
3)Köbner Fenomeni:Deride kazıma (veya kaşıma) ile papül oluşumuna neden olabilme ile ortaya çıkan durumdur.
4)Tzanck testi:Vesikül bül oluşturan hastalıklarda kabarcık tabanından yapılan sitolojik muayenedir.
5)Sitolojik muayene:Sürekli rejenerasyon gösteren ve basal tabakadan yüzeye doğru gelip atılan hücrelerin toplanıp lam üzerine yayılarak boyandıktan sonra incelenmesidir.
6)Histolojik muayene:
7)Toluidin mavisi testi:Benign ve malign mukoza değişimlerinin ayırımı için kullanılan bir yöntemdir.
8) Cam spatül deneyi:(Diaskopi) Kanın damar içi ve doku arasında olup olmadığının belirlenmesinde kullanılır.
9)Beyaz lezyonların mukozadan uzaklaştırılabilmesi: Lezyonun mukozadan uzaklaşması kandida enfeksiyonlarında tanı bakımından önemli bir özelliktir. Bu durumda eritemli bir taban ortaya çıkabilir. Mukozadan uzaklaşmayan beyaz lezyonlarda ayırıcı tanı olarak lökoplaki-Liken ruber planus düşünülebilir.
10)Mikrobiyolojik muayene:Mukoza yüzeyinden alınan materyalin özel besiyerlerinde üretilmesi ile tanıda kullanılır.
11)Deri-Mukoza testleri
12)Biyokimyasal laboratuvar muayeneleri: Oral mukozadaki değişikliğin sistemik bir hastalıkla ilişkisinin araştırılması için başvurulabilir.
13)İmmünolojik muayene:İmmün sistem bozukluklarının oral mukozadaki oluşturduğu lezyonların tanısı için kullanılır.
14)Radyolojik inceleme:Malign mukoza hastalıklarının kemiklerde yaptığı değişikliklerde ve yumuşak doku içine giren yabancı maddelerde tanı amaçlı kullanılır.
15)Tedaviden-tanıya varma: Sonuçlanmış başarılı bir tedaviden fikir yürüterek tanıya varma yöntemidir.
ORAL MUKOZA PATOLOJİLERİ
1) EPİTELYAL ANOMALİLER:
A- BEYAZ LEZYONLAR
a) Diffüz Beyaz Lezyonlar:
-Löko-Ödem:
Gri-beyaz renkte, sınırları kesin olmayan, özellikle yanak mukozasında ve dudak mukozasında üzeri dalgalı veya kepekli gibi epitelin düzensiz olduğu lezyonlardır. Asemptomatiktir ve uzun sürede spontan düzelmeler olabilir. Etkili tedavisi yoktur.
-Beyaz Sponge Nevüs:
-Pakionikia Kongenita:
-Diskeratozis Kongenita:
–Herediter Benign İntraepitelyal Diskeratozis:
b) Fokal Beyaz Lezyonlar:
-Nikotin Stomatiti: Sigara ve özellikle pipo içicilerinde görülür. Tütün ürünlerinin irritatif etkisi ve özellikle ısıdan kaynaklandığı düşünülür. Lezyonlar beyazlaşmış palatal mukozada, multiple sayıda eritematöz merkezli minör tükrük bezi orifislerinide içeren 1-2 mm’lik papüller olarak görülür. Genellikle yumuşak damak ve sert damağın ön bölümünde sınırlıdır. İleri aşamada damağın tümü beyazlaşır ve lezyonlar nodüler görünüm alır. Benign mukozal bir reaksiyondur. Tütün içiciliği bırakılırsa reversibldır. Maling karakter kazanabilir.
-Keratoakantoma:
B-PAPİLLER VEYA VERRÜKÖZ LEZYONLAR
-Kıllı Dil:
–Reaktiif Papiller Hiperplazi:
-Oral Tüylü Lokoplaki:
-Lökoplaki:
Patolojik incelemede aynı lezyonun değişik bölgelerinde farklı histopatolojiye ait doku örnekleri olabileceği unutulmamalıdır. Takiplerinde şüphe halinde tekrarlayan biyopsiler alınabilir.
-Eritroplaki:
-Verrukoz Karsinoma:
-Fokal Epitelyal Hiperplazi (Morbus Heck):
-Akantozis Nigrikans:
b) Fokal Lezyonlar:
-Papilloma:
-Verruka Vulgaris ( Siil):
-Condyloma Acuminatum:
C) BEYAZ VE/VEYA KIRMIZI LEZYONLAR
-Median Rhomboid Glossitis (MRG):
-Kandidiyazis:
Oral lezyonlar; yanak mukozası, dil, damak, dişeti ve ağız tabanında şekillenen yumuşak, beyaz, hafif kabarık plaklarla karakteristiktir. Ağızdaki plaklar süt pıhtısını andırır ve şiddetli olaylarda lezyon bütün ağızı kaplar. Beyaz kandidal plaklar soyulduğu zaman dokunun yüzünde kanayan bölgeler geride kalır. Bu ayırıcı tanıda önemlidir.
Plaklardan sürtme preperat yapılıp, %20 KOH ile muamele edildiği zaman tipik hifler görülerek teşhis yapılabileceği gibi kültürde üretmeklede sonuca varılabilir.
Oral kandidiyazis nystatin süspansiyonu ile tedavi edilir. Bunun yanında Amphoterisin B, imidazol, ketakonazol gibi sistemik preperatlarda kullanılabilir.
-Geographic Dil:
-Lichen Planus:
Oral kavitedeki lezyonların retiküler, atrofik, büllöz, plak ve erozif tipleri mevcuttur. Retiküler ve plak formu asemptomatiktir. Erozif formu eritematöz ve ağrılıdır. Bül formu rüptüre olup ağrılı ülserlere yol açabilir. Erozif ve atrofik formun %1-2 oranında malign transformasyon gösterebileceği bildirilmektedir.
Klinik seyir uzundur, remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Emosyonel stresler hastalığı provoke eder. %25-30’unda kandida enfeksiyonları tabloya eklenir.
Hastalığın tanısı ve diğer hastalıklardan ayırımı için biyopsi gereklidir.
Asemptomatik ve hafif vakalarda tedaviye ihtiyaç yoktur. Emosyonel gerginliğin gerilemesi ile spontan regresyon oluşabilir. Medikal olarak klorhexidine gargaraları, topikal veya lezyon içine enjekte edilen steroidler ile sistemik steroidler kullanılabilir. Yine sistemik veya topikal retinoidler kullanılabilir. Yine her formunda Dapson kullanılabilir.
-Lupus Eritematozis:
2) ÜLSER- EROZYON VE BÜL İLE SEYREDEN HASTALIKLAR
A-TRAVMATİK LEZYONLAR
Isırma, kaba yiyecekler, ısı ve eksternal bir obje ile oluşabilir. Lezyonun santral parçası genellikle çöküktür ve granülasyon dokusundan dolayı eritematöz izlenir, yine psödomembrandan dolayı sarı-beyaz renkte görülebilir. Genellikle 1-2 hafta içinde spontan geriler. Ancak travmanın devamı halinde veya immün supresyon varsa uzayabilir. Uzama halinde biyopsi ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Tedavide tetrasiklin grup gibi bir antibiyotik iyileşmeye yardım eder.
B-İNFEKSİYÖZ HASTALIKLARIN ORAL LEZYONLARI
-Sifiliz:
İkinci devirde 1-4 yıl sonra oral mukozada, küçük, gri, hafif, yüksek, spiroket içeren lezyonlar olarak görülür. Primer şankr da serolojik testler negatiftir üzerinden örnek alınmalıdır. Tedavisi penisilindir.
-Herpes Stomatiti:
Stomatit ve farenjit primer HSV-I enfeksiyonunun en sık görülen klinik bulgusudur. Ateş, kırgınlık, artralji, başağrısı, servikal LAP, oral ülserler ve gingivit semptomlarına rastlanır. Oral kavite mukozal yüzeyde küçük veziküller belirir. 24 saat içinde rüptüre olur ve sarı kahverengi ülserleri çevreleyen eritemli yüzeyel lezyonlar oluşur. Gingivalar ödemli ve hiperemiktir. Temasla kanayabilir. 7-14 gün içinde kendi kendine iyileşir.
Rekurren HSV enfeksiyonu %16-45 arasında görülür. Stres, ateş, immunsupresyon, travma, güneş ışığı, soğuk gibi faktörlerle tetiklenir. Sekonder lezyonlar genellikle dudakların mukokutanöz birleşim yerinde görülür. Ağrılı veziküller ülsere olur ve 1-2 hafta içinde skarsız iyileşir. Tanıda exfoliatif sitoloji, virüs kültürü, ve direk immunfloresans ile konabilir. Tedavi semptomatiktir. Antibiyotikler sekonder bakteriyel enfeksiyonlar için kullanılabilir. Yine asiklovir tedavisi özellikle immunsuprese hastalarda verilebilir.
C-REKURREN ORAL ÜLSERASYONLAR
-Aft:
-Rezidiv yapan aftlar (Minör tip aft):
-Majör aft:
-Behçet Hastalığı:
Tekrarlayan, çoğunlukla etrafı eritemli oral aftöz lezyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar yavaş olarak gelişir ve uzun süre ağızda kalırlar, bazen nekrotik bir gelişme gösterip skatris bırakarak iyileşebilirler.
Etkin tedavisi yoktur. Akut dönemde immünsupresif ilaçlar kullanılır. Ayrıca sistemik kortikosteroid ve gammaglobulinde kullanılabilir.
-Eritema Multiforme:
Steven Johnson Sendromu ise eritema multiformenin ağız, göz, cilt, genital organlar, özefagus ve respiratuar yolları tutan yüksek ateş, fotofobinin eşlik ettiği daha ciddi bir formudur.
D-MUKOZAL FRAGİLİTEYE YOLAÇAN BOZUKLUKLAR
-Büllöz Pemphigoid:
-Pemphigus:
Akut Pemhigus, Pemphigus Vulgaris, Pemphigus Foliaceus, Pemphigus Vejetans, Pemphigus Eritematozus gibi.
Ayırıcı tanı diğer bülle seyreden hastalıklarla yapılmalıdır. Tedavide steroidler kullanılmaktadır.
3) ANORMAL ORAL PİGMENTASYON
Deri ve mukozayı etkileyen başlıca pigmentler melanin ve hemoglobindir.
Soya bağlı hiperpigmentasyon en yaygın olanıdır. Albinizm ve Vitilligosu olanların oral dokularında melanin pigmenti yoktur. Oral pigmentasyonun olmaması kimyasal, termal, cerrahi, farmakolojik ve idiyopatik faktörlerden olabilir. Oral mukozanın cerrahi müdahale sonu yeniden pigmentasyonu 30-120 gün içinde gerçekleşir.
Değişik endokrinopatiler mukoz membranlar ve deride renk değişiklikleri yapabilir (Addison Hastalığı, Albright Sendromu). Klorokin ve benzeri bileşikler yüksek dozda alındığında deride ve oral mukozada koyu mavi-siyah renk değişikliğine neden olur. Hemokromatozisde (bronz diyabet) %15-25 oranında oral mukozada etkilenir. Yine ağır metal zehirlenmelerinde (Kurşun, Çinko) mukozal pigmentasyonda değişiklikler olur.
KAYNAK:kbb.uludag.edu.tr